Gliflozinas para Proteinuria en Enfermedad Renal Crónica
Recomendación Principal
Sí, debe iniciar un inhibidor SGLT2 (dapagliflozina 10 mg diarios) como terapia adicional al inhibidor de la ECA o ARA-II a dosis máxima tolerada en este paciente adulto con enfermedad renal crónica, TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² y albuminuria ≥30 mg/g. 1
Indicaciones Basadas en Evidencia de Clase 1A
Pacientes con Diabetes Tipo 2
- KDIGO 2024 recomienda (Clase 1A) iniciar un inhibidor SGLT2 en todos los pacientes con diabetes tipo 2, ERC y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² independientemente del nivel de albuminuria. 1
Pacientes Sin Diabetes
- KDIGO 2024 recomienda (Clase 1A) iniciar un inhibidor SGLT2 en adultos con ERC y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² cuando:
- El cociente albúmina-creatinina urinario es ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), O
- Existe insuficiencia cardíaca, independientemente del nivel de albuminuria 1
Recomendación Más Débil (Clase 2B)
- KDIGO 2024 sugiere (Clase 2B) considerar un inhibidor SGLT2 en adultos con TFGe 20-45 mL/min/1.73 m² y albuminuria <200 mg/g (<20 mg/mmol). 1
Dosificación Específica
Dapagliflozina
- Para indicaciones renales y cardiovasculares (no control glucémico): 10 mg vía oral una vez al día. 2
- Para control glucémico en diabetes tipo 2: iniciar con 5 mg una vez al día; puede aumentarse a 10 mg si se requiere control glucémico adicional. 2
Umbrales de TFGe para Inicio
- Iniciar dapagliflozina cuando TFGe ≥25 mL/min/1.73 m² para indicaciones renales/cardiovasculares. 2
- No se recomienda iniciar dapagliflozina cuando TFGe <25 mL/min/1.73 m² (aunque puede continuarse si ya está en tratamiento). 2
- Para control glucémico en diabetes tipo 2, no iniciar si TFGe <45 mL/min/1.73 m² (probablemente ineficaz por su mecanismo de acción). 2
Continuación del Tratamiento con Caída de la TFGe
- Una vez iniciado el inhibidor SGLT2, es razonable continuarlo incluso si la TFGe cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m², a menos que no se tolere o se inicie terapia de reemplazo renal. 1, 2
- Si la TFGe cae por debajo de 25 mL/min/1.73 m² durante el tratamiento con dapagliflozina, los pacientes pueden continuar con 10 mg una vez al día para reducir el riesgo de declive de TFGe, enfermedad renal terminal, muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca. 2
Monitoreo Requerido
Evaluación Previa al Inicio
- Evaluar la función renal (TFGe) antes de iniciar dapagliflozina. 2
- Evaluar el estado de volumen; corregir la depleción de volumen antes de iniciar el tratamiento. 2
Monitoreo Durante el Tratamiento
- La iniciación o uso de inhibidores SGLT2 NO requiere alterar la frecuencia del monitoreo de la ERC. 1
- La disminución reversible de la TFGe al inicio NO es generalmente una indicación para descontinuar la terapia. 1
- En el estudio DAPA-CKD, el 49.4% de los pacientes con dapagliflozina experimentaron una reducción aguda de TFGe >10% a las 2 semanas, pero estos pacientes tuvieron un declive de TFGe a largo plazo más lento (-1.58 vs -3.27 mL/min/1.73 m² por año con placebo). 3
Parámetros a Vigilar
- Monitorear presión arterial, creatinina sérica y potasio sérico dentro de 2-4 semanas después del inicio o aumento de dosis del inhibidor de la ECA/ARA-II (no específicamente para el inhibidor SGLT2). 1
Interrupción Temporal
- Suspender dapagliflozina al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos asociados con ayuno prolongado, si es posible. 2
- Es razonable suspender los inhibidores SGLT2 durante períodos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden estar en mayor riesgo de cetosis). 1
- Reanudar dapagliflozina cuando el paciente esté clínicamente estable y haya reanudado la ingesta oral. 2
Efectos sobre la Proteinuria
Reducción de Albuminuria
- En el estudio DAPA-CKD, dapagliflozina redujo la albuminuria en un 29.3% en comparación con placebo (p<0.0001). 4
- La reducción fue mayor en pacientes con diabetes tipo 2 (-35.1%) que en pacientes sin diabetes (-14.8%). 4
- Entre 3,860 pacientes con albuminuria ≥300 mg/g al inicio, dapagliflozina aumentó la probabilidad de regresión de la etapa de albuminuria (HR 1.81, IC 95% 1.60-2.05). 4
Consideración Importante
- En el estudio DIAMOND (pacientes sin diabetes con proteinuria), el tratamiento de 6 semanas con dapagliflozina NO afectó la proteinuria, pero sí indujo una disminución aguda y reversible de la TFG medida y una reducción del peso corporal. 5
- Los efectos similares de dapagliflozina en los resultados clínicos en pacientes con o sin diabetes tipo 2, pero efectos diferentes en la albuminuria, sugieren que parte del efecto protector de dapagliflozina podría estar mediado por vías no relacionadas con la reducción de albuminuria. 4
Terapia Combinada con Inhibidores del SRAA
Continuación Obligatoria del Inhibidor de la ECA/ARA-II
- Continuar el inhibidor de la ECA o ARA-II incluso cuando la TFGe cae por debajo de 30 mL/min/1.73 m². 1, 6
- Los tres ensayos renales con inhibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) probaron estos agentes además de la terapia de fondo con un inhibidor de la ECA o ARA-II. 1
Manejo de la Hiperpotasemia
- La hiperpotasemia asociada con el uso de inhibidores del SRAA a menudo puede manejarse con medidas para reducir los niveles de potasio sérico (quelantes de potasio, restricción dietética, diuréticos) en lugar de disminuir la dosis o suspender el inhibidor del SRAA. 1, 6
Criterios para Reducir o Descontinuar el Inhibidor de la ECA/ARA-II
- Considerar reducir la dosis o descontinuar en caso de:
Trampas Clínicas Comunes
No Descontinuar por Caída Inicial de TFGe
- La caída inicial de TFGe después de iniciar un inhibidor SGLT2 es hemodinámica y reversible; NO debe provocar la suspensión del medicamento. 1, 3
- Los pacientes con mayor reducción aguda de TFGe (>10%) en realidad tuvieron un declive de TFGe a largo plazo más lento. 3
No Descontinuar el Inhibidor de la ECA/ARA-II por TFGe <30
- Las guías KDIGO apoyan explícitamente la continuación del inhibidor de la ECA/ARA-II por debajo de un umbral de TFGe de 30 mL/min/1.73 m². 6
Manejo Médico de la Hiperpotasemia Primero
- No suspender el inhibidor de la ECA/ARA-II por hiperpotasemia sin intentar primero el manejo médico (quelantes de potasio, modificación dietética, diuréticos). 6
Suspender Durante Enfermedad Aguda
- Suspender los inhibidores SGLT2 durante ayuno prolongado, cirugía o enfermedad crítica para evitar cetoacidosis. 1, 2
Algoritmo de Decisión
Para un adulto con ERC y albuminuria (cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/g) y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m²:
¿El paciente tiene diabetes tipo 2?
- Sí → Iniciar inhibidor SGLT2 (Clase 1A) 1
- No → Continuar al paso 2
¿El cociente albúmina-creatinina es ≥200 mg/g O el paciente tiene insuficiencia cardíaca?
- Sí → Iniciar inhibidor SGLT2 (Clase 1A) 1
- No → Continuar al paso 3
¿La TFGe está entre 20-45 mL/min/1.73 m² con albuminuria <200 mg/g?
- Sí → Considerar inhibidor SGLT2 (Clase 2B) 1
- No → Evaluar otras indicaciones
Dosis: Dapagliflozina 10 mg una vez al día para indicaciones renales/cardiovasculares 2
Continuar inhibidor de la ECA/ARA-II a dosis máxima tolerada 1
Monitorear TFGe según lo clínicamente indicado; NO descontinuar por caída inicial de TFGe 1, 3
Suspender temporalmente durante cirugía, ayuno prolongado o enfermedad crítica 1, 2