What is the recommended diagnostic work‑up for suspected heart failure?

Diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere síntomas típicos MÁS evidencia objetiva de disfunción cardíaca mediante ecocardiografía, siendo esta última absolutamente esencial para confirmar el diagnóstico. 1, 2

Evaluación Clínica Inicial

La sospecha clínica comienza con síntomas y signos específicos, pero estos nunca son suficientes por sí solos:

Síntomas más específicos:

• Disnea de esfuerzo y ortopnea 1, 3
• Disnea paroxística nocturna 1, 3
• Fatiga que limita la tolerancia al ejercicio 1
• Edema periférico bilateral 1, 2

Signos más específicos:

• Presión venosa yugular elevada 1, 2
• Tercer ruido cardíaco (ritmo de galope S3) 1, 2
• Reflujo hepatoyugular 1, 2
• Desplazamiento lateral del impulso apical 1

Punto crítico: Los síntomas y signos tienen pobre correlación con la severidad de la disfunción cardíaca, por lo que nunca deben usarse como único criterio diagnóstico. 1, 2

Pruebas Diagnósticas Esenciales (Obligatorias)

1. Electrocardiograma de 12 derivaciones

• Debe realizarse en TODOS los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca 1, 3
• Un ECG completamente normal tiene >90% de valor predictivo negativo para excluir disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 1, 2
• Si el ECG es normal, reconsidere seriamente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca 1

2. Ecocardiografía con Doppler

• Es el estándar de oro y la prueba definitiva para confirmar el diagnóstico 1, 2
• Proporciona evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo, que es NECESARIA para el diagnóstico 1, 2
• Determina la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para distinguir entre insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI <45-50%) y preservada (FEVI ≥45-50%) 2, 3
• Evalúa tamaño ventricular, grosor de pared, función valvular y características de llenado diastólico 1

3. Radiografía de Tórax (PA y Lateral)

• Detecta cardiomegalia y congestión pulmonar 1, 2
• Identifica edema intersticial, derrames pleurales y líneas B de Kerley 3, 4
• Advertencia: La cardiomegalia puede estar ausente incluso en insuficiencia cardíaca crónica 3

4. Pruebas de Laboratorio Iniciales

Panel obligatorio:

• Biometría hemática completa (hemoglobina, leucocitos, plaquetas) 1, 2
• Electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio) 1, 2, 3
• Creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre 1, 2
• Glucosa sérica en ayunas 1, 2
• Pruebas de función hepática 1, 2
• Hormona estimulante de tiroides (TSH) 1, 2
• Perfil lipídico en ayunas 1, 2
• Urianálisis 1, 2

Péptidos Natriuréticos (BNP/NT-proBNP)

Utilícelos cuando el diagnóstico clínico sea incierto después de la evaluación inicial: 1, 2, 3

• Niveles bajos hacen el diagnóstico muy improbable (NT-proBNP <300 pg/mL o BNP <100 pg/mL) 3
• Tienen alto valor predictivo negativo, siendo excelentes para "descartar" insuficiencia cardíaca 2, 3
• Niveles elevados requieren confirmación con ecocardiografía 3
• Son útiles para establecer pronóstico y severidad de la enfermedad 1, 2

Limitación importante: La utilidad de la terapia guiada por BNP/NT-proBNP para reducir hospitalizaciones o mortalidad no está bien establecida. 1

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

1. Evaluar síntomas y signos clínicos (disnea, edema, ortopnea, presión venosa yugular elevada) 2, 3
2. Realizar ECG de 12 derivaciones - si es completamente normal, la insuficiencia cardíaca es muy improbable 1, 2
3. Obtener radiografía de tórax para evaluar cardiomegalia y congestión 1, 2
4. Solicitar pruebas de laboratorio básicas (panel completo descrito arriba) 1, 2
5. Si la sospecha clínica persiste, medir péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) 2, 3
6. Confirmar con ecocardiografía con Doppler - esta es OBLIGATORIA para establecer el diagnóstico definitivo 1, 2, 3
7. Determinar si hay disfunción sistólica o diastólica basándose en la FEVI 2, 3
8. Identificar la etiología subyacente (enfermedad coronaria, hipertensión, valvulopatía, etc.) 2, 3
9. Clasificar la severidad usando la clasificación funcional NYHA 2, 3

Pruebas Adicionales en Casos Seleccionados

Evaluación de Enfermedad Coronaria

• Angiografía coronaria está indicada en pacientes con angina o isquemia significativa, a menos que no sean candidatos para revascularización 3, 4
• Considere pruebas de isquemia no invasivas en pacientes con enfermedad coronaria conocida sin angina 3

Pruebas Especializadas (Solo Cuando Esté Clínicamente Indicado)

• Detección de hemocromatosis 1, 2, 3
• Prueba de VIH 1, 2, 3
• Panel reumatológico (si se sospecha enfermedad del tejido conectivo) 1, 2, 3
• Pruebas para amiloidosis o feocromocitoma (si hay sospecha clínica) 1, 2, 3
• Biopsia endomiocárdica (solo cuando un diagnóstico específico influiría en la terapia) 3

Prueba de Esfuerzo

• Valor diagnóstico limitado para confirmar insuficiencia cardíaca 1, 2
• Una prueba de esfuerzo máxima normal en un paciente sin tratamiento EXCLUYE insuficiencia cardíaca 1, 2
• Útil para estratificación pronóstica y evaluación para trasplante en pacientes de alto riesgo 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

No retrase la ecocardiografía - es la prueba definitiva y debe realizarse tempranamente para guiar el tratamiento. 3, 4

No asuma el diagnóstico sin evidencia objetiva - los síntomas solos son insuficientes y pueden ser causados por múltiples condiciones (obesidad, enfermedad pulmonar, anemia). 1, 2

No confíe únicamente en la radiografía de tórax - tiene valor predictivo solo en el contexto de síntomas típicos y ECG anormal. 1

Considere causas reversibles: miocardiopatía periparto, miocarditis viral, enfermedad tiroidea, miocardiopatía inducida por alcohol, valvulopatía no diagnosticada. 4

Las pruebas de función pulmonar tienen poco valor para diagnosticar insuficiencia cardíaca, pero son útiles para excluir causas respiratorias de disnea. 1