Riesgo Cardiovascular de Etoricoxib
Recomendación Principal
Etoricoxib conlleva un riesgo cardiovascular significativo y NO debe ser considerado como analgésico de primera línea, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o múltiples factores de riesgo cardiovascular. 1
Evidencia del Riesgo Cardiovascular
Riesgo Trombótico Aumentado
Los inhibidores selectivos de COX-2, incluido etoricoxib, aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. 2
El riesgo cardiovascular es proporcional a la selectividad COX-2 y al riesgo cardiovascular basal del paciente. 3
Etoricoxib inhibe selectivamente la COX-2, reduciendo la producción endotelial de prostaciclina mientras deja intacta la producción plaquetaria de tromboxano A2, creando un desequilibrio protrombótico. 1
Datos de Mortalidad y Morbilidad
En el estudio danés de 58,432 pacientes con infarto de miocardio previo, los inhibidores COX-2 selectivos mostraron hazard ratios (HR) para muerte de 2.80 (IC 95%: 2.41-3.25) para rofecoxib y 2.57 (IC 95%: 2.15-3.08) para celecoxib, con aumentos relacionados con la dosis. 3
El programa MEDAL demostró que etoricoxib tiene un riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares similar al diclofenaco, pero el diclofenaco mismo está asociado con eventos trombóticos aumentados (HR 2.40, IC 95%: 2.09-2.80). 3, 1
Los ensayos comparativos mostraron una tasa de mortalidad general más alta con etoricoxib que con naproxeno. 4
Contraindicaciones Absolutas
Etoricoxib está CONTRAINDICADO en las siguientes situaciones: 2
Pacientes en los primeros 10-14 días posteriores a cirugía de revascularización coronaria (CABG), debido a un aumento demostrado en la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en ensayos controlados. 3, 2
Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o múltiples factores de riesgo cardiovascular, ya que el riesgo se amplifica significativamente en esta población. 3
Enfoque Escalonado para Manejo del Dolor
La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan un enfoque de atención escalonada para el tratamiento del dolor musculoesquelético: 3, 1
Paso 1 (Primera Línea - Clase I)
Paso 2 (Segunda Línea - Clase IIa)
- AINEs no selectivos como naproxeno, si la terapia inicial es insuficiente 3
Paso 3 (Tercera Línea - Clase IIb)
- AINEs con grados crecientes de selectividad COX-2 relativa (incluido etoricoxib) pueden considerarse SOLO cuando el malestar intolerable persiste a pesar de los intentos de terapia escalonada 3
- En todos los casos, usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible 3
Contraindicación Relativa (Clase III)
- Los AINEs con selectividad COX-2 NO deben administrarse cuando la terapia con acetaminofén, narcóticos en dosis pequeñas, salicilatos no acetilados o AINEs no selectivos proporciona niveles aceptables de alivio del dolor. 3
Evaluación Pre-Prescripción Obligatoria
Antes de prescribir etoricoxib, evaluar obligatoriamente: 1
- Enfermedad cardiovascular conocida (infarto previo, angina, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular) 1
- Factores de riesgo cardiovascular alto (hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo) 1
- Historia de sangrado gastrointestinal o enfermedad ulcerosa péptica 1, 2
- Insuficiencia renal 1, 2
- Enfermedad hepática 1, 2
- Uso concomitante de anticoagulantes 1
Alternativas Terapéuticas Preferidas
Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo, considerar PRIMERO estrategias alternativas de manejo del dolor: 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Si se prescribe etoricoxib a pesar de los riesgos, los pacientes deben: 2
- Usar la dosis efectiva más baja durante la duración más corta posible 3, 2
- Permanecer alertas para el desarrollo de eventos cardiovasculares, incluso en ausencia de síntomas cardiovasculares previos 2
- Ser informados sobre los signos/síntomas de eventos cardiovasculares graves y los pasos a seguir si ocurren 2
- Monitoreo regular para edema sostenido, hipertensión (o empeoramiento del control de presión arterial previo), sangrado gastrointestinal y empeoramiento de la función renal 3
Consideraciones Adicionales
Interacciones Medicamentosas
- Etoricoxib es metabolizado principalmente por el citocromo P450 (CYP) 3A4 y aumenta la biodisponibilidad de etinilestradiol. 4, 5
- No se esperan efectos inhibitorios sobre CYP2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A4 con etoricoxib. 5
Uso Concomitante con Aspirina
- No hay evidencia consistente de que el uso concomitante de aspirina mitigue el riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves asociados con el uso de AINEs. 2
- El uso concomitante de aspirina y un AINE aumenta el riesgo de eventos gastrointestinales graves. 2
Efectos Adversos No Cardiovasculares
- Etoricoxib provocó hipertensión arterial, edema e insuficiencia cardíaca durante ensayos clínicos. 4
- Se reportaron reacciones cutáneas graves tanto durante ensayos clínicos como después de la comercialización, pero su incidencia precisa no se conoce. 4
Trampa Clínica Común
Evitar el error de creer que la revascularización (PCI o CABG) elimina la necesidad de cambios significativos en el estilo de vida o reduce el riesgo cardiovascular asociado con etoricoxib. Los pacientes que se han sometido a revascularización siguen siendo de alto riesgo y requieren precauciones especiales. 3