Tratamiento Farmacológico de Primera Línea para Hemoptisis en Paciente Oncológico
En pacientes oncológicos con hemoptisis no masiva, el ácido tranexámico nebulizado (500 mg tres veces al día) es el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo, logrando resolución del sangrado en 96% de los casos dentro de 5 días, con reducción significativa del volumen de sangre expectorada desde el día 2 de tratamiento. 1
Estratificación Inicial por Severidad
La clasificación del volumen de hemoptisis determina el abordaje terapéutico:
- Hemoptisis escasa (<5 mL/24h): puede no requerir hospitalización 2
- Hemoptisis leve-moderada (5-240 mL/24h): requiere hospitalización y tratamiento médico 2
- Hemoptisis masiva (>240 mL/24h o cualquier cantidad que cause compromiso respiratorio): requiere intervención invasiva inmediata 3, 2
La tasa de sangrado se correlaciona más estrechamente con mortalidad que el volumen total, por lo que la inestabilidad clínica tiene prioridad sobre la cantidad absoluta 3, 2.
Tratamiento Farmacológico para Hemoptisis No Masiva
Ácido Tranexámico Nebulizado (Primera Línea)
El ácido tranexámico nebulizado a dosis de 500 mg tres veces al día es el agente farmacológico más efectivo, con evidencia de ensayo clínico aleatorizado que demuestra:
- Resolución de hemoptisis en 96% vs 50% con placebo (P<0.0005) 1
- Reducción significativa del volumen de sangre desde el día 2 1
- Menor estancia hospitalaria (5.7 vs 7.8 días, P=0.046) 1
- Reducción de necesidad de procedimientos invasivos (0% vs 18.2%, P=0.041) 1
- Menor tasa de recurrencia a 1 año (P=0.009) 1
- Sin efectos adversos reportados 1
La evidencia adicional de series de casos en pacientes oncológicos muestra resolución de hemoptisis en 15 minutos tras inicio de terapia nebulizada 4, y utilidad como terapia paliativa para hemoptisis crónica relacionada con cáncer 4, 5.
Medidas Farmacológicas Complementarias Obligatorias
Suspender inmediatamente todos los AINEs en cualquier paciente con hemoptisis ≥5 mL, ya que deterioran la función plaquetaria y empeoran el sangrado 3, 2.
Suspender todos los anticoagulantes durante el episodio de sangrado activo 3, 6.
Administrar antibióticos empíricos para cualquier hemoptisis ≥5 mL, ya que el sangrado puede representar una exacerbación pulmonar o infección bacteriana sobreañadida 3, 2, 6.
Tratamiento para Hemoptisis Masiva en Paciente Oncológico
En hemoptisis masiva, el tratamiento farmacológico NO es de primera línea. El manejo requiere:
Manejo Inmediato de Vía Aérea
Intubar inmediatamente con tubo endotraqueal de un solo lumen (no tubo de doble lumen) para permitir broncoscopia terapéutica y remoción de coágulos, que es la causa más común de insuficiencia respiratoria por hemoptisis masiva 7, 3.
Evitar completamente BiPAP, ya que la presión positiva empeora el sangrado 3, 2.
Intervención Definitiva
Proceder directamente a embolización de arteria bronquial (EAB) sin broncoscopia previa en pacientes inestables, ya que retrasar la EAB aumenta significativamente la mortalidad 3, 2. La EAB logra hemostasia inmediata en 73-99% de casos 7, 3, 2.
Tratamiento Específico para Lesiones Endobronquiales Visibles
Para tumores centrales visibles causando hemoptisis no masiva, las opciones endobronquiales incluyen:
- Coagulación con plasma de argón: 100% de control con seguimiento a 3 meses 7
- Láser Nd:YAG: 60% de respuesta terapéutica 7
- Electrocauterio: resultados similares al láser 7
Radioterapia Externa para Hemoptisis No Masiva
La radioterapia externa (EBRT) está indicada para tumores no resecables causando hemoptisis, ya sea por tumor visible o invisible broncoscópicamente 7.
La EBRT logra alivio de hemoptisis en 81-86% de pacientes, siendo el síntoma mejor paliado 7. Los esquemas efectivos incluyen:
- 30 Gy en 10 fracciones vs 40 Gy en 20 fracciones: sin diferencia en supervivencia o paliación 7
- 17 Gy en 2 fracciones vs 30 Gy en 10 fracciones: sin diferencia en paliación 7
La braquiterapia endobronquial combinada con EBRT proporciona mejor alivio sintomático que EBRT sola, pero con tasa de hemoptisis fatal de 7-22% 7.
Trampas Comunes a Evitar
Nunca retrasar la protección de vía aérea por procedimientos diagnósticos cuando hay dificultad respiratoria 3, 2.
Nunca realizar broncoscopia antes de EAB en pacientes inestables con hemoptisis masiva, ya que el retraso aumenta mortalidad 3, 2.
No usar tubos endotraqueales de doble lumen, ya que son más difíciles de colocar, tienen lúmenes más pequeños, y no permiten paso de broncoscopio terapéutico 7, 3.
No instalar agentes vasoactivos como epinefrina si el sangrado es abundante, ya que es poco probable que ayuden 7, 3.
Monitoreo Post-Tratamiento
Todos los pacientes con hemoptisis ≥5 mL deben ser hospitalizados para monitoreo 2. Los pacientes con hemoptisis masiva requieren admisión a UCI para vigilancia de parámetros de coagulación, hemoglobina, gases arteriales y sangrado continuo 3, 2.
La recurrencia ocurre en 10-55% de casos tras EAB, siendo más alta en malignidad 7, 2. La re-embolización no muestra aumento de riesgo de morbilidad o mortalidad 3, 2.