How should hyperemesis gravidarum in the first trimester be managed?

Manejo de la Hiperémesis Gravídica en el Primer Trimestre

La hiperémesis gravídica requiere un enfoque escalonado que comienza con rehidratación intravenosa agresiva, suplementación de tiamina, y terapia antiemética iniciando con doxilamina-piridoxina como primera línea, escalando a metoclopramida u ondansetrón para casos moderados-severos, y reservando metilprednisolona solo para casos refractarios severos. 1

Criterios Diagnósticos y Evaluación Inicial

La hiperémesis gravídica se define por vómitos intratables antes de las 22 semanas de gestación (típicamente 6-8 semanas), pérdida de peso ≥5% del peso pregestacional, deshidratación, cetonuria, y ausencia de otras causas 1. Es crucial diferenciarla de gastroenteritis: la hiperémesis NO presenta fiebre, diarrea, ni resolución en 24-48 horas 1.

Evaluación diagnóstica inmediata:

• Panel de electrolitos, pruebas de función hepática, y análisis de orina para cetonuria 1
• Ultrasonido abdominal para descartar embarazo múltiple, molar, o patología hepatobiliar 1
• Evaluación de severidad usando el puntaje PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) 1
• Examen neurológico para detectar confusión, ataxia o alteraciones oculares que sugieran encefalopatía de Wernicke 1

Hallazgos de laboratorio esperados:

• Elevación de AST/ALT en 40-50% de pacientes (raramente >1,000 U/L) 1
• Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica 1
• Cetonuria 1

Estabilización Inmediata

Rehidratación y corrección de electrolitos:

• Iniciar resucitación con líquidos IV apuntando a gasto urinario ≥1 L/día y resolución de cetonuria 1, 2
• Reemplazo agresivo de potasio y magnesio es CRÍTICO porque la hipokalemia con hipomagnesemia prolonga el intervalo QT y aumenta el riesgo de arritmias 1
• Realizar electrocardiograma para evaluar intervalo QT en presencia de alteraciones electrolíticas 1
• Evitar sobrecarga de líquidos; apuntar a balance cercano a cero una vez corregida la deshidratación inicial 1

Suplementación de tiamina (OBLIGATORIA):

• Tiamina 100 mg oral diariamente por mínimo 7 días, luego 50 mg diarios de mantenimiento 1, 2
• Si el vómito persiste o la paciente no tolera vía oral: cambiar INMEDIATAMENTE a tiamina IV 200-300 mg diarios 1, 2
• El embarazo aumenta los requerimientos de tiamina, y la hiperémesis depleta las reservas en 7-8 semanas; pueden agotarse completamente después de solo 20 días de ingesta inadecuada 1
• Si hay sospecha o confirmación de encefalopatía de Wernicke: tiamina 500 mg IV tres veces al día (1,500 mg dosis diaria total) 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico Escalonado

Primera Línea (Casos Leves-Moderados)

Doxilamina-piridoxina es el antiemético inicial PREFERIDO:

• Dosis: 10-20 mg de cada componente cada 8 horas 1, 2
• Seguro durante todo el embarazo y lactancia 1, 2
• Recomendado específicamente por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1, 2

Alternativas de primera línea:

• Otros antihistamínicos H1 (prometazina, ciclizina) comparten perfiles de seguridad similares 1
• Fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) 1, 3
• Jengibre 250 mg cápsulas cuatro veces al día puede agregarse 1

ADVERTENCIA: Retirar fenotiazinas o metoclopramida INMEDIATAMENTE si se desarrollan síntomas extrapiramidales 1

Segunda Línea (Casos Moderados-Severos)

Metoclopramida es el agente de segunda línea PREFERIDO:

• Dosis: 5-10 mg oral o IV cada 6-8 horas 1, 2
• Superior a prometazina en estudios comparativos: menos somnolencia, mareos, distonía, y menos discontinuaciones por efectos adversos 1, 2
• Sin aumento de riesgo de defectos congénitos mayores (meta-análisis de 33,000 exposiciones en primer trimestre, OR 1.14, IC 99% 0.93-1.38) 1
• Compatible durante todo el embarazo y lactancia 1

Ondansetrón (usar con PRECAUCIÓN antes de 10 semanas):

• Dosis: 8 mg oral o IV cada 8 horas 2
• Alternativa: 16 mg oral dosis única, luego 8 mg dos veces al día 2
• Para casos refractarios: 8 mg IV en bolo seguido de infusión continua 1 mg/hora 2
• PRECAUCIÓN: Preocupación por defectos cardíacos congénitos cuando se usa antes de 10 semanas de gestación, aunque datos recientes sugieren riesgo bajo 1, 2
• El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda uso caso por caso antes de 10 semanas 1, 2
• Monitorear intervalo QT, especialmente con anormalidades electrolíticas 1

Nota importante: Meta-análisis de 25 estudios no encontró diferencia significativa de eficacia entre metoclopramida, ondansetrón y prometazina 1, 2. La selección debe basarse en perfil de seguridad y edad gestacional 1, 2.

Tercera Línea (Casos Severos Refractarios)

Metilprednisolona - ÚLTIMO RECURSO:

• Protocolo de dosificación: 16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, luego reducción gradual en 2 semanas a la dosis efectiva más baja, duración máxima 6 semanas 1, 2
• Reduce tasas de rehospitalización en casos severos refractarios 1
• ADVERTENCIA: Ligero aumento de riesgo de paladar hendido cuando se administra antes de 10 semanas de gestación 1, 2
• Reservar SOLO para casos que fallan tanto ondansetrón como metoclopramida 1

Modificaciones Dietéticas y Medidas de Soporte

Recomendaciones dietéticas:

• Comidas pequeñas, frecuentes y blandas (dieta BRAT: plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas) 1
• Alimentos altos en proteína y bajos en grasa 1
• Evitar olores fuertes y desencadenantes alimentarios específicos 1
• Avanzar lentamente durante días en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación 1

Evitar decirle a las pacientes "beba más agua": Los líquidos hipotónicos pueden empeorar las pérdidas de líquidos; usar soluciones de rehidratación oral con glucosa-electrolitos cuando se reanude la ingesta oral 1

Casos Refractarios Severos: Cuándo Escalar

Indicaciones para hospitalización y terapia continua:

• Vómitos frecuentes (≥5-7 episodios diarios) a pesar de antiemético máximo 1
• Pérdida de peso progresiva ≥5% del peso pregestacional 1
• Incapacidad para mantener ingesta oral de 1,000 kcal/día por varios días 1
• Empeoramiento de náuseas y arcadas secas después de tratamientos IV intermitentes 1

Manejo de casos refractarios severos:

• Cambiar de dosificación PRN o intermitente a administración programada de antiemético las 24 horas 1
• Considerar alimentación enteral vía sonda nasoyeyunal (preferida sobre nasogástrica por mejor tolerancia) antes de escalar a nutrición parenteral total 1
• Iniciar metilprednisolona IV inmediatamente 1

Consideraciones Especiales

Hipertiroidismo bioquímico:

• Común en hiperémesis gravídica pero raramente requiere tratamiento 1
• Es autolimitado y se resuelve cuando mejora la condición 1
• NO se recomienda pruebas tiroideas rutinarias a menos que haya otros signos de hipertiroidismo clínico 1

Monitoreo de parámetros:

• Estado de hidratación y balance electrolítico regularmente 1, 2
• Control de síntomas usando puntaje PUQE 1, 2
• Monitoreo de crecimiento fetal, especialmente si hay ganancia de peso gestacional insuficiente 1, 2
• En casos severos: escaneos mensuales de crecimiento fetal desde viabilidad 1, 2

Manejo Multidisciplinario

Los casos severos o refractarios requieren coordinación de:

• Medicina materno-fetal 1, 2
• Gastroenterología 1, 2
• Servicios de nutrición 1, 2
• Profesionales de salud mental (ansiedad y depresión son comorbilidades comunes) 1, 2
• Preferiblemente manejados en centros de atención terciaria con equipos multidisciplinarios experimentados en embarazos de alto riesgo 1

Pronóstico y Seguimiento

Curso temporal esperado:

• Los síntomas se resuelven en la semana 16 en >50% de pacientes 1, 2
• Para la semana 20,80% tienen resolución 1, 2
• 10% pueden experimentar síntomas durante todo el embarazo 1, 2

Riesgo de recurrencia:

• 40-92% de riesgo de recurrencia en embarazos subsecuentes 1, 2
• Historia previa de hiperémesis gravídica es factor de riesgo 1

Complicaciones materno-fetales sin tratamiento:

• Bajo peso al nacer 1
• Pequeño para edad gestacional 1
• Parto prematuro 1
• Disminución de calidad de vida materna 1

Errores Comunes a Evitar

• NO saltar el enfoque escalonado e ir directamente a olanzapina u otros agentes no recomendados en guías 1
• NO continuar escalando dosis de prometazina cuando emergen efectos secundarios; cambiar a metoclopramida 2
• NO usar inhibidores de bomba de protones, macrólidos o fluoroquinolonas en pacientes con anormalidades electrolíticas (prolongan QT o exacerban hipomagnesemia) 1
• NO olvidar la suplementación de tiamina - es OBLIGATORIA para prevenir encefalopatía de Wernicke 1, 2, 3, 4
• NO asumir que valores de AST/ALT >1,000 U/L son por hiperémesis; investigar otras causas hepatobiliares 1