How can hyperemesis gravidarum be distinguished from gastroenteritis in pregnant women?

Diferenciación entre Hiperémesis Gravídica y Gastroenteritis en Embarazadas

La hiperémesis gravídica se distingue de la gastroenteritis por su inicio antes de las 22 semanas (típicamente 6-8 semanas), ausencia de fiebre o síntomas infecciosos, pérdida de peso ≥5% del peso pregestacional, presencia de cetonuria, y duración de síntomas que excede 24-48 horas, mientras que la gastroenteritis se presenta de forma aguda con fiebre, diarrea, y se resuelve en 1-3 días. 1

Características Clínicas Distintivas

Hiperémesis Gravídica

• Inicio temporal: Comienza típicamente entre las 4-6 semanas de gestación, alcanza su pico entre las 8-12 semanas, y se resuelve en la semana 16 en >50% de pacientes y en la semana 20 en el 80% 2, 1
• Patrón de vómitos: Vómitos persistentes e intratables sin alivio, desencadenados por olores específicos o alimentos, sin diarrea asociada 1
• Síntomas asociados: Náuseas severas sin diarrea, sialorrea excesiva (ptialismo), y ausencia de fiebre 1
• Duración: Los síntomas persisten más de 24-48 horas sin resolución espontánea 1

Gastroenteritis

• Inicio temporal: Presentación aguda sin relación con la edad gestacional específica 1
• Patrón de síntomas: Presencia de diarrea como síntoma cardinal, fiebre >38°C, y resolución típica en 1-3 días 1
• Pródromo infeccioso: Historia de exposición a contactos enfermos o alimentos contaminados 1

Hallazgos en el Examen Físico

Signos que Apoyan Hiperémesis Gravídica

• Hipotensión ortostática, disminución de la turgencia cutánea, mucosas secas, y en casos severos, pérdida de masa muscular 1
• Ausencia de fiebre: La fiebre >38°C es una bandera roja que indica un proceso infeccioso en lugar de hiperémesis gravídica 1

Evaluación de Laboratorio e Imagen

Hallazgos Característicos de Hiperémesis Gravídica

• Cetonuria: Marcador diagnóstico clave presente en hiperémesis gravídica 1, 3
• Alteraciones electrolíticas: Hipocalemia, hiponatremia, hipocloremia, y alcalosis metabólica 1
• Enzimas hepáticas: Elevación de AST/ALT en 40-50% de casos de hiperémesis gravídica (raramente >1,000 U/L); valores >1,000 U/L deben motivar evaluación de patología hepatobiliar alternativa 2, 1
• Panel metabólico: Elevación de BUN/creatinina por deshidratación 1

Estudios de Imagen Recomendados

• Ultrasonido abdominal: Recomendado para excluir embarazo múltiple o molar, cálculos biliares, colecistitis, y otras enfermedades hepatobiliares 1

Evaluación de Severidad

Escala PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)

• Utilizar el puntaje PUQE para cuantificar la severidad: leve (≤6), moderado (7-12), severo (≥13) 2, 4
• Esta herramienta evalúa horas de náusea, número de episodios de vómito, y episodios de arcadas en las últimas 12 horas 2

Criterios de Hospitalización

Hospitalizar cuando existe al menos uno de los siguientes criterios: 5

• Pérdida de peso ≥10% del peso pregestacional
• Uno o más signos clínicos de deshidratación
• Puntaje PUQE ≥13
• Hipocalemia <3.0 mmol/L
• Hiponatremia <120 mmol/L
• Creatinina sérica elevada >100 μmol/L
• Resistencia al tratamiento ambulatorio

Manejo Inicial y Estabilización

Reanimación con Líquidos Intravenosos

• Iniciar reanimación con líquidos IV dirigida a lograr gasto urinario ≥1 L/día y resolución de cetonuria 1
• Reposición agresiva de electrolitos: Potasio y magnesio requieren corrección inmediata porque la hipocalemia con hipomagnesemia prolonga el intervalo QT y aumenta el riesgo de arritmias 1

Suplementación con Tiamina (Vitamina B1)

• Dosis oral: Tiamina 100 mg diarios por mínimo 7 días (mantenimiento 50 mg diarios) 1
• Dosis intravenosa: Si la ingesta oral es imposible, cambiar a tiamina IV 200-300 mg diarios para prevenir encefalopatía de Wernicke 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Primera Línea (Síntomas Leves a Moderados)

• Combinación doxilamina-piridoxina (10-20 mg cada uno): Antiemético inicial preferido, seguro durante todo el embarazo 1
• Alternativas: Prometazina u otros antihistamínicos H1 1
• Jengibre: 250 mg en cápsulas cuatro veces al día puede agregarse para alivio sintomático 1

Segunda Línea (Síntomas Moderados a Severos)

• Metoclopramida 5-10 mg oral o IV cada 6-8 horas: Preferida sobre prometazina por menos efectos sedantes y extrapiramidales 1
• Ondansetrón 8 mg oral o IV cada 8 horas: Puede usarse como agente de segunda línea; existen preocupaciones sobre defectos cardíacos congénitos antes de las 10 semanas, pero datos recientes sugieren bajo riesgo 1

Tercera Línea (Casos Severos Refractarios)

• Metilprednisolona 16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, seguido de reducción gradual durante 2 semanas (máximo 6 semanas): Reservado para casos que no responden a terapias de primera y segunda línea; existe un ligero aumento del riesgo de paladar hendido cuando se administra antes de las 10 semanas de gestación 1

Modificaciones Dietéticas y Cuidados de Soporte

• Recomendar comidas pequeñas, frecuentes y blandas (ej., dieta BRAT: bananas, arroz, puré de manzana, tostadas), alimentos altos en proteína/bajos en grasa, y evitar olores fuertes o desencadenantes conocidos 1

Pronóstico y Seguimiento

• Los síntomas de hiperémesis gravídica se resuelven en la semana 16 en >50% de pacientes y en la semana 20 en el 80%; el 10% experimenta síntomas durante todo el embarazo 1
• Riesgo de recurrencia: Entre 40% y 92% en embarazos subsecuentes 1
• Bandera roja: Síntomas persistentes más allá de 72 horas sin fiebre o diarrea, desarrollo de cetonuria, o pérdida significativa de peso deben aumentar la sospecha de hiperémesis gravídica en lugar de gastroenteritis 1

Manejo Multidisciplinario

• La hiperémesis gravídica severa o refractaria requiere atención coordinada que involucre medicina materno-fetal, gastroenterología, servicios de nutrición y profesionales de salud mental, ya que la ansiedad y depresión son comorbilidades comunes 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir el hipertiroidismo bioquímico con enfermedad tiroidea clínica: El hipertiroidismo bioquímico es común en hiperémesis gravídica pero raramente requiere tratamiento, ya que es autolimitado y se resuelve cuando mejora la condición 1
• No saltar el enfoque escalonado: Evitar ir directamente a olanzapina u otros agentes de tercera línea sin probar primero las terapias basadas en evidencia 1
• Monitorear el intervalo QT: Realizar electrocardiografía para evaluar el intervalo QT, ya que la hipocalemia con o sin hipomagnesemia prolonga el QT y aumenta el riesgo de arritmias ventriculares 1