What is a left ventricular aneurysm, how does it develop after an acute myocardial infarction, what is the appropriate in‑hospital management, can it be detected on electrocardiogram, and which diagnostic studies should be ordered?

Aneurisma Ventricular Izquierdo Post-Infarto Agudo del Miocardio

Definición y Fisiopatología

Un aneurisma ventricular izquierdo es una protrusión circunscrita, de pared delgada y fibrótica, no contráctil del ventrículo que se abomba hacia afuera tanto en sístole como en diástole. 1

• Se desarrolla como consecuencia de un infarto transmural, típicamente anterior, donde el miocardio necrótico se expande y adelgaza progresivamente 1
• El precursor es la expansión del infarto que ocurre tempranamente después del IAM, generalmente relacionada con el tamaño del infarto 1
• La mayoría son aneurismas verdaderos localizados en el ápex del ventrículo izquierdo 1
• Factores que promueven su formación incluyen hipertensión subyacente y uso de esteroides o antiinflamatorios no esteroideos 1

Diferenciación Crítica: Aneurisma Verdadero vs Pseudoaneurisma

• Aneurisma verdadero: tiene cuello ancho, pared compuesta por miocardio fibrótico, manejo médico inicial 2
• Pseudoaneurisma: representa ruptura de pared libre contenida por pericardio y coágulo, tiene cuello estrecho en ecocardiografía, requiere reparación quirúrgica inmediata 2, 3

Detección Electrocardiográfica

El ECG típicamente muestra elevación persistente del segmento ST asociada con ondas Q bien desarrolladas en las derivaciones precordiales anteriores, sin depresión recíproca del ST en derivaciones contralaterales. 4

• La elevación del ST persiste más allá del período agudo del infarto 4, 1
• Este patrón puede ser difícil de distinguir de un IAM agudo, pero la presencia de ondas Q completadas y la ausencia de cambios recíprocos sugieren aneurisma 4
• La radiografía de tórax puede mostrar distorsión de la silueta cardíaca 1
• Un hallazgo clínico sugestivo es un impulso apical difuso y pansistólico 1

Estudios Diagnósticos a Solicitar

Ecocardiografía Transtorácica (Primera Línea)

La ecocardiografía transtorácica debe realizarse dentro de las primeras 48 horas para evaluar la función ventricular izquierda, identificar el aneurisma y detectar trombo intracavitario. 5

• Es la herramienta diagnóstica clave que diferencia aneurisma verdadero (cuello ancho) de pseudoaneurisma (cuello estrecho) 2, 3
• El uso de contraste ecocardiográfico mejora la visualización del endocardio y ayuda a descartar pseudoaneurisma y formación de trombo ventricular izquierdo 3
• Permite evaluar la presencia de derrame pericárdico y signos de taponamiento 3

Estudios Adicionales

• Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria: debe realizarse antes del alta en pacientes estables para delinear la anatomía coronaria y guiar decisiones de revascularización 5, 1
• Resonancia magnética cardíaca: útil para caracterización tisular, identificación de anomalías del movimiento parietal, presencia de edema y patrón de cicatriz/fibrosis 3
• Ventriculografía radioisotópica: puede confirmar el diagnóstico 1

Manejo Intrahospitalario

Estabilización Hemodinámica Inmediata

Iniciar monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de flotación en pacientes con inestabilidad hemodinámica, hipotensión o signos de bajo gasto cardíaco. 5, 3

• Oxígeno suplementario en todos los pacientes 3
• Si hay estado de bajo gasto o shock cardiogénico refractario a farmacoterapia: considerar balón de contrapulsación intraaórtico 3, 5
• Para hipotensión marcada: administrar norepinefrina intravenosa hasta que la presión sistólica alcance al menos 80 mmHg 3

Terapia Médica Dirigida por Guías

Iniciar inhibidores de la ECA dentro de las primeras 24 horas en todos los pacientes con aneurisma ventricular dada la disfunción ventricular izquierda asociada. 5, 2

• Betabloqueadores: continuar en pacientes con FEVI <40% y/o insuficiencia cardíaca después de estabilización hemodinámica 2
• Furosemida: 20-40 mg IV repetidos cada 1-4 horas si es necesario para insuficiencia cardíaca leve a moderadamente grave 3
• Nitratos IV: si no hay hipotensión, iniciar a 5 µg/min y aumentar gradualmente 3
• Inotrópicos (dopamina y/o dobutamina): para insuficiencia cardíaca grave 3

Anticoagulación (Crítico para Prevención de Tromboembolismo)

Si la ecocardiografía revela trombos móviles o protuberantes, iniciar inmediatamente heparina no fraccionada IV o heparina de bajo peso molecular. 5

• Warfarina es el anticoagulante estándar con INR objetivo 2.0-3.0, particularmente cuando hay trombo presente dentro del aneurisma 6
• Mantener anticoagulación durante al menos 3-6 meses, potencialmente más tiempo si el trombo persiste en imágenes de seguimiento 5, 1
• La tasa de eventos tromboembólicos en pacientes no anticoagulados con aneurismas apicales del VI es significativamente mayor 6

Prevención de Muerte Súbita Cardíaca

Considerar fuertemente la implantación de DAI para prevención primaria de muerte súbita cardíaca dado el alto riesgo arrítmico en pacientes con aneurisma apical del VI post-IAM. 6

• Indicado en pacientes post-IAM con disfunción del VI (FEVI ≤30-35%) que están al menos 40 días post-IAM y NYHA Clase I con terapia médica óptima 6
• Si se desarrolla TV/FV sostenida >48 horas después del IAM y no se debe a causas transitorias/reversibles, el DAI está indicado antes del alta 5

Manejo de Arritmias Ventriculares

• Ablación con catéter: para pacientes con terapias apropiadas frecuentes del DAI o TV monomórfica recurrente relacionada con cicatrización apical 6
• Terapia antiarrítmica adyuvante con amiodarona o sotalol es razonable para reducir descargas del DAI 6

Complicaciones Asociadas

Los aneurismas ventriculares izquierdos se asocian con mayor morbilidad y complicaciones más frecuentes. 7

• Arritmias ventriculares: 17.6% vs 8.0% en pacientes sin aneurisma 7
• Insuficiencia cardíaca congestiva: 26.3% vs 16.1% 7
• Shock cardiogénico: 10.0% vs 4.8% 7
• Complicaciones mecánicas: 2.6% vs 0.2% 7
• Paro cardíaco: 7.1% vs 5.0% 7
• Tromboembolismo sistémico: prevenible con anticoagulación 1

Indicaciones Quirúrgicas

La intervención quirúrgica NO está indicada rutinariamente para aneurisma ventricular verdadero, basado en el ensayo STICH que no mostró beneficio de supervivencia. 2

Indicaciones Absolutas y Relativas para Cirugía

• Indicación absoluta: pseudoaneurisma (aneurisma falso) siempre requiere corrección quirúrgica 2, 3
• Indicaciones relativas para aneurisma verdadero 6, 3:
  • Síntomas refractarios de insuficiencia cardíaca a pesar de terapia médica óptima
  • Arritmias ventriculares no susceptibles a fármacos o ablación por radiofrecuencia
  • Tromboembolismo recurrente a pesar de anticoagulación apropiada
  • Taquiarritmias ventriculares intratables y/o falla de bomba que no responde a terapia médica e intervenciones basadas en catéter

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la ecocardiografía: la imagen temprana dentro de 48 horas es esencial para detectar trombo y guiar decisiones de anticoagulación 5
• No retener anticoagulación si hay trombos móviles/protuberantes presentes: se requiere heparinización inmediata para prevenir embolización sistémica 5
• No confundir aneurisma verdadero con pseudoaneurisma: el pseudoaneurisma es una emergencia quirúrgica 2
• No subestimar el riesgo arrítmico: los aneurismas funcionales que aparecen dentro de 48 horas tienen el mayor riesgo de muerte (80% en un año) 8

Terapia a Largo Plazo

• Continuar indefinidamente: inhibidores de la ECA, betabloqueadores (si insuficiencia cardíaca o FEVI <40%), y aspirina 5
• Terapia antiplaquetaria dual (aspirina 75-100 mg más ticagrelor o prasugrel) durante 12 meses 2
• Estatinas de alta intensidad con objetivo de LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) 2
• Imagen seriada para monitorear crecimiento del aneurisma, formación de trombo y desarrollo de complicaciones 6