In a patient with pneumonia requiring high‑flow nasal cannula, should systemic steroids be discontinued?

Esteroides Sistémicos en Neumonía con Cánulas de Alto Flujo

Recomendación Principal

En pacientes con neumonía que requieren cánulas de alto flujo (HFNC), se debe MANTENER el esteroide sistémico, no suspenderlo. Los pacientes que necesitan HFNC tienen neumonía grave con insuficiencia respiratoria hipoxémica, y la evidencia de alta calidad demuestra beneficio de mortalidad con corticosteroides en este contexto 1, 2.

Indicación Clara para Esteroides

Los corticosteroides están fuertemente recomendados para pacientes con neumonía que requieren oxígeno suplementario, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva 1. Las cánulas de alto flujo representan soporte ventilatorio no invasivo para insuficiencia respiratoria hipoxémica, colocando al paciente en la categoría de neumonía grave 1.

Evidencia de Beneficio

• La Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana recomiendan fuertemente ofrecer corticosteroides a pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
• El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos recomienda corticosteroides en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave con marcadores inflamatorios elevados (PCR >150 mg/L) o shock séptico refractario 2, 3
• La mortalidad por todas las causas disminuye en NAC grave (OR = 0.26, IC 95%: 0.11–0.64) con uso de corticosteroides 2
• Se reduce la necesidad de ventilación mecánica (RR 0.45; IC 95% 0.26−0.79) y se previene el desarrollo de SDRA (RR 0.24; IC 95% 0.10−0.56) 2

Dosificación Específica

Para neumonía grave con respuesta inflamatoria alta:

• Metilprednisolona 0.5 mg/kg IV cada 12 horas (aproximadamente 40-100 mg diarios) durante 5-7 días 2, 3
• Prednisona 50 mg diarios vía oral para pacientes que toleran medicación oral 3
• Equivalente de hidrocortisona <400 mg diarios, según la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos 2, 3
• Duración de tratamiento: 5-7 días 2, 3

Riesgo Crítico de Suspensión Prematura

La suspensión abrupta de esteroides puede causar neumonía de rebote y deterioro clínico 4. Un caso documentado demostró que un paciente con neumonía grave por COVID-19 experimentó rebote de neumonía y deterioro clínico en el día 15 después de suspender dexametasona, mejorando solo cuando se readministró el esteroide 4.

Protocolo de Reducción Gradual

• La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos recomienda que la metilprednisolona debe reducirse lentamente (6-14 días) y no detenerse rápidamente (2-4 días) o abruptamente 5
• El riesgo primario de la suspensión prematura es el desarrollo de una respuesta inflamatoria reconstituida que causa deterioro clínico 5
• La reducción rápida (2-4 días) aumenta el riesgo de deterioro clínico en pacientes con SDRA 5

Esquema de reducción gradual recomendado:

• Para dosis >50 mg: disminuir 10 mg/día cada 1-2 semanas 5
• Para dosis 50-25 mg: disminuir 5-10 mg/día cada 1-2 semanas 5
• Para dosis 25-15 mg: disminuir 2.5 mg/día cada 2-4 semanas 5
• Para dosis <15 mg: disminuir 1.25-2.5 mg/día cada 2-6 semanas (umbral crítico donde el rebote es más probable) 5

Monitoreo Obligatorio

Durante el tratamiento con corticosteroides, se debe:

• Monitorear glucosa estrechamente, ya que la hiperglucemia es el efecto adverso más común que requiere intervención (RR 1.49; IC 95% 1.01−2.19) 2, 3
• Vigilar signos de infecciones secundarias, ya que el tratamiento con glucocorticoides atenúa la respuesta febril 5
• La ausencia de fiebre no excluye infección activa durante la terapia con esteroides 5
• Proporcionar profilaxis gastrointestinal con inhibidores de bomba de protones 3

Contraindicación Absoluta

NUNCA usar esteroides en neumonía por influenza - los metaanálisis demuestran consistentemente aumento de mortalidad con uso de corticosteroides en pacientes con influenza (OR 3.06, IC 95% 1.58-5.92) 1, 2, 3.

Contexto de Cánulas de Alto Flujo

Los pacientes que requieren HFNC tienen insuficiencia respiratoria hipoxémica que no se alivia con oxigenoterapia estándar 1. El uso temprano de HFNC se asocia con disminución en la necesidad de intubación (29.5% vs 66.6%, p=0.044), estancia hospitalaria (18.8 días vs 36 días, p=0.022) y mortalidad (22.7% vs 55.5%, p=0.061) 6. Este nivel de soporte respiratorio define neumonía grave, justificando plenamente el uso de corticosteroides 1, 2, 3.

Advertencias Importantes

• NO suspender esteroides en neumonía no grave que progresa a requerir HFNC - esto representa empeoramiento que justifica continuar o iniciar esteroides 1, 2
• NO usar esteroides de rutina en neumonía no grave sin requerimiento de oxígeno (recomendación fuerte contra uso rutinario) 1
• Los cursos prolongados de corticosteroides más allá de 7 días son innecesarios y aumentan efectos adversos 2