Dosificación de Complejo Protrombínico para Sangrado por Rivaroxaban
Para sangrado sospechoso relacionado con rivaroxaban, se debe administrar complejo protrombínico de cuatro factores (4F-PCC/Octaplex) a una dosis de 50 UI/kg, con un máximo de 5,000 unidades. 1
Recomendaciones de Dosificación Basadas en Guías
Dosis Estándar para Inhibidores del Factor Xa
La dosis recomendada es 50 UI/kg de 4F-PCC cuando andexanet alfa no está disponible, según las guías del American College of Cardiology de 2020 1
El límite máximo es 5,000 unidades, independientemente del peso corporal 1
Esta dosificación se aplica específicamente para rivaroxaban, apixaban, edoxaban y betrixaban cuando se presenta sangrado mayor 1
Jerarquía de Tratamiento
Andexanet alfa es el agente de reversión de primera línea si está disponible, pero cuando no lo está, el 4F-PCC representa la alternativa más apropiada 1, 2
Si andexanet alfa no está disponible en su institución, administre 4F-PCC o complejo protrombínico activado (aPCC) 1
Considere carbón activado si la última dosis de rivaroxaban fue dentro de las 2-4 horas previas 1, 2
Evidencia de Eficacia con Diferentes Dosis
Estudios de Dosificación
La dosis de 50 UI/kg ha demostrado reversión parcial del tiempo de protrombina y restauración completa del potencial endógeno de trombina en voluntarios sanos tomando rivaroxaban 3, 4
Dosis menores (25 UI/kg) no modifican significativamente el potencial endógeno de trombina dentro de los primeros 15 minutos (P = 0.14), mientras que 37.5 UI/kg produce aumento parcial 3
La dosis de 37.5 UI/kg puede ser insuficiente para reversión completa inmediata de niveles terapéuticos máximos de rivaroxaban 3
Estudios con 50 UI/kg demostraron reducción del tiempo de protrombina y aumento del potencial endógeno de trombina, aunque no redujeron el sangrado en biopsias de piel en voluntarios sanos 4
Comparación con Dosificación para Warfarina
Es importante distinguir que la dosificación para warfarina es diferente y se basa en el INR: 25 UI/kg para INR 2-<4,35 UI/kg para INR 4-6, y 50 UI/kg para INR >6 1
- Para rivaroxaban, la dosis no se ajusta según INR porque el INR no refleja adecuadamente el efecto anticoagulante de los inhibidores del Factor Xa 1
Consideraciones Prácticas Importantes
Administración y Monitoreo
El 4F-PCC se puede reconstituir y administrar rápidamente, no requiere compatibilidad de grupo sanguíneo ABO 1
Proporcione terapia local/compresión manual y reanimación con volumen como medidas de soporte 2
Monitoree hemoglobina, hematocrito y función renal 2
Considere medir actividad anti-Factor Xa para evaluar el efecto residual de rivaroxaban, aunque esto no debe retrasar el tratamiento 2
Riesgo Trombótico
El riesgo de eventos tromboembólicos con 4F-PCC a dosis de 25-50 UI/kg parece aceptable (2.1%, IC 95% 0.1-12.3%) según datos retrospectivos 5
La profilaxis de trombosis venosa profunda debe considerarse tan pronto como se controle el sangrado, dado el riesgo protrombótico inherente del PCC 1
Los eventos tromboembólicos reportados históricamente con PCC provienen principalmente de uso prolongado en pacientes con hemofilia, no de uso agudo para reversión 1
Limitaciones de la Evidencia
Los estudios in vitro con Octaplex específicamente mostraron que 50 UI/kg no normalizó significativamente el tiempo de protrombina, aPTT o tiempo de coagulación en sangre completa cuando se agregó a plasma con rivaroxaban 1
La evidencia de eficacia clínica proviene principalmente de estudios en voluntarios sanos, no de pacientes con sangrado activo 3, 4, 6
Los estudios de laboratorio no predicen consistentemente la hemostasia in vivo, y la falta de normalización de pruebas in vitro no descarta beneficio clínico 1
Advertencias Críticas
No administre vitamina K con 4F-PCC para rivaroxaban (la vitamina K solo se administra cuando se revierte warfarina) 1
Si el sangrado persiste después de 3 días de suspender rivaroxaban, considere depuración alterada del fármaco, causa patológica subyacente o coagulopatía severa que requiere intervención de reversión 2
Para pacientes con alto riesgo trombótico, considere anticoagulación parenteral puente (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular) si es necesaria interrupción prolongada de rivaroxaban 2