What are the recommended weight‑based intravenous doses and corresponding volumes (mL) of fentanyl, midazolam, and succinylcholine for rapid sequence intubation in an adult patient (≥18 years)?

Doses de Fentanil, Midazolam e Succinilcolina para Intubação em Sequência Rápida

Para intubação em sequência rápida em adultos, administre fentanil 100-150 µg (2-3 ml da solução de 50 µg/ml), midazolam 2-5 mg (2-5 ml da solução de 1 mg/ml), e succinilcolina 1 mg/kg (aproximadamente 70-100 mg ou 7-10 ml da solução de 10 mg/ml para um adulto de 70-100 kg). 1

Fentanil

Dosagem Padrão

• Dose recomendada: 100-150 µg IV para adultos (equivalente a 1,5-2 µg/kg) 1
• Volume: 2-3 ml da apresentação padrão de 50 µg/ml 2
• Timing: Administrar 2-5 minutos antes da intubação para suprimir reflexos laríngeos e otimizar condições hemodinâmicas 1, 2
• Início de ação: 1-2 minutos 1

Ajustes Importantes

• Pacientes > 60 anos: Reduzir dose em 50% ou mais (50-75 µg) 1, 2
• Pacientes hemodinamicamente instáveis: Considerar dose de 50 µg, pois fentanil 50 µg está associado a redução de 10% na pressão arterial média 3
• Apresentação: Ampolas de 2 ml ou 10 ml a 50 µg/ml; pode ser administrado sem diluição ou diluído em 5-10 ml de solução salina para titulação mais fácil 2

Precauções Críticas

• A depressão respiratória pode durar mais que o efeito analgésico (30-60 minutos) 1
• Doses ≥ 1 µg/kg com administração rápida podem causar rigidez de parede torácica 1, 2
• Ter naloxona disponível: 0,1-0,2 mg/kg IV, repetir a cada 2-3 minutos se necessário 2

Midazolam

Dosagem Padrão

• Dose recomendada: 2-5 mg IV para adultos 1
• Volume: 2-5 ml da apresentação de 1 mg/ml (ou 0,4-1 ml da apresentação de 5 mg/ml)
• Administração: Injetar lentamente ao longo de 1-2 minutos 1
• Início de ação: 1-2 minutos, com pico em 3-4 minutos 1

Ajustes por População

• Adultos < 60 anos saudáveis: 1-2 mg inicialmente, doses adicionais de 1 mg a intervalos de 2 minutos até sedação adequada 1
• Pacientes > 60 anos ou ASA ≥ 3: Reduzir dose em 20% ou mais 1
• Dose total: Geralmente não exceder 6 mg 1

Interação Sinérgica Importante

• Quando combinado com opioides (fentanil), ocorre interação sinérgica significativa, exigindo redução da dose de midazolam 1
• Risco aumentado de depressão respiratória com a combinação 1

Reversão

• Flumazenil: 0,01-0,02 mg/kg IV (máximo 0,2 mg), repetir a intervalos de 1 minuto até dose cumulativa máxima de 0,05 mg/kg ou 1 mg 4
• Cuidado: Não usar em pacientes dependentes de benzodiazepínicos (risco de convulsões e síndrome de abstinência) 1, 4

Succinilcolina

Dosagem Padrão

• Dose recomendada: 1 mg/kg IV 1, 5
• Volume para adulto de 70 kg: 7 ml da solução de 10 mg/ml (70 mg total)
• Volume para adulto de 100 kg: 10 ml da solução de 10 mg/ml (100 mg total)
• Timing: Administrar imediatamente após perda de consciência 1

Características Farmacológicas

• Início de ação: 50-60 segundos 5
• Duração: Mais curta que rocurônio, permitindo retorno mais rápido da ventilação espontânea se necessário 5
• Momento da intubação: Realizar após completar fasciculações musculares 1

Alternativa: Rocurônio

• Se succinilcolina contraindicada, usar rocurônio 1 mg/kg 1
• Importante: Ter sugamadex imediatamente disponível em caso de situação "não consegue intubar/não consegue oxigenar" 1
• Início de ação com rocurônio 0,9-1,2 mg/kg é similar à succinilcolina (55-75 segundos), mas duração é significativamente mais longa 5

Sequência de Administração para ISR

1. Pré-oxigenação adequada (objetivo: evitar hipoxemia grave durante apneia) 1
2. Fentanil 100-150 µg IV (2-5 minutos antes se possível, ou imediatamente antes da indução) 1, 2
3. Midazolam 2-5 mg IV (com etomidato 10-20 mg ou propofol se hemodinâmica permitir) 1
4. Succinilcolina 1 mg/kg IV imediatamente após perda de consciência 1
5. Intubar após fasciculações completarem (aproximadamente 60 segundos) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não administrar doses múltiplas de midazolam rapidamente: O pico de efeito ocorre em 5-10 minutos, aguardar antes de redosagem 1
• Não subestimar depressão respiratória: A combinação fentanil + midazolam tem efeito sinérgico potente 1
• Não usar dose fixa de 50 µg de fentanil em todos os pacientes: Esta dose pode ser insuficiente para suprimir reflexos laríngeos adequadamente 1, 2
• Tempo de apneia extremamente curto em pacientes críticos: Estar preparado para hipoxemia rápida, especialmente em pacientes com COVID-19 ou pneumonia 1

Monitorização Obrigatória

• Saturação de oxigênio contínua 2
• Pressão arterial e frequência cardíaca contínuas 2
• Preparação para suporte ventilatório imediato 2
• Equipamento de via aérea difícil disponível (videolaringoscópio, máscara laríngea, kit de cricotireoidotomia) 1