What is the recommended acute management for an asthma exacerbation in both adults and children?

Manejo da Crise Asmática em Adultos e Crianças

Avaliação Inicial de Gravidade

Inicie imediatamente oxigênio suplementar, broncodilatador inalatório de alta dose e corticosteróide sistêmico simultaneamente – atrasos na administração de corticosteróides são uma das principais causas evitáveis de morte por asma. 1

Características de Asma Grave em Adultos

• Incapacidade de completar frases em uma única respiração 2, 1
• Frequência respiratória >25 respirações/minuto 2, 1
• Frequência cardíaca >110 batimentos/minuto 2, 1
• Pico de fluxo expiratório (PFE) <50% do previsto ou melhor valor pessoal 2, 1

Características de Risco de Vida em Adultos

• PFE <33% do previsto 2, 1
• Tórax silencioso, cianose ou esforço respiratório débil 2, 1
• Bradicardia ou hipotensão 2, 1
• Estado mental alterado (confusão, sonolência, exaustão, coma) 2, 1
• PaCO₂ normal ou elevada (≥42 mmHg) em paciente dispneico 2, 1
• PaO₂ <8 kPa (60 mmHg) apesar de oxigênio suplementar 2, 1

Características de Asma Grave em Crianças

• Incapacidade de falar ou alimentar-se 2, 1
• Frequência respiratória >50 respirações/minuto 2, 1
• Frequência cardíaca >140 batimentos/minuto 2, 1
• PFE <50% do previsto 2, 1

Características de Risco de Vida em Crianças

• PFE <33% do previsto 2, 1
• Tórax silencioso ou esforço respiratório fraco 2, 1
• Cianose 2, 1
• Sinais de exaustão, agitação ou nível reduzido de consciência 2, 1

Protocolo de Tratamento Imediato

Adultos – Primeiros 15-30 Minutos

Oxigênio:

• Administre oxigênio em alto fluxo (40-60%) por máscara facial para manter SaO₂ >92% (>95% em gestantes ou pacientes com doença cardíaca) 2, 3, 1

Broncodilatador β₂-agonista:

• Salbutamol 5 mg por nebulizador com oxigênio OU 10-20 puffs por inalador dosimetrado (MDI) com espaçador a cada 20 minutos por 3 doses 2, 3, 1
• Alternativa: terbutalina 10 mg por nebulizador 2, 1

Corticosteróide sistêmico (administrar IMEDIATAMENTE, não esperar para "tentar broncodilatadores primeiro"):

• Prednisolona 30-60 mg via oral OU hidrocortisona 200 mg IV 2, 3, 1
• Via oral é tão eficaz quanto IV e é preferida quando o paciente consegue tolerar 3, 1
• Benefício clínico requer mínimo de 6-12 horas para se manifestar 3, 1

Se características de risco de vida estiverem presentes:

• Adicione ipratrópio 0,5 mg ao nebulizador com β₂-agonista 2, 1
• Considere aminofilina IV 250 mg em 20 minutos (ou salbutamol/terbutalina IV 250 µg em 10 minutos) 2, 1
• CUIDADO: Não administre aminofilina em bolus se o paciente já estiver usando teofilina oral 2, 1

Crianças – Primeiros 15-30 Minutos

Oxigênio:

• Alto fluxo por máscara facial para manter SaO₂ >92% 2, 1

Broncodilatador β₂-agonista:

• Salbutamol 5 mg por nebulizador com oxigênio (metade da dose para crianças muito pequenas ou <15 kg) 2, 1
• Alternativa: 4-8 puffs por MDI com espaçador a cada 20 minutos 2, 1

Corticosteróide sistêmico:

• Prednisolona 1-2 mg/kg via oral (máximo 40-60 mg) 2, 1, 4
• Alternativa: hidrocortisona IV se não conseguir tolerar via oral 2, 1

Anticolinérgico:

• Ipratrópio 100-250 µg nebulizado com cada dose de β₂-agonista na primeira hora, depois a cada 6 horas 2, 1

Se características de risco de vida estiverem presentes:

• Aminofilina IV 5 mg/kg em 20 minutos seguida de infusão de manutenção de 1 mg/kg/hora 2, 1
• Omita a dose de ataque se a criança já estiver recebendo teofilina oral 2, 1

Reavaliação Após 15-30 Minutos

Meça o PFE e reavalie o estado clínico; repita a cada 15-30 minutos durante a fase aguda. 2, 3, 1

Se o Paciente Estiver Melhorando (Adultos)

• Continue oxigênio em alto fluxo 2, 1
• Prednisolona 30-60 mg diariamente 2, 1
• β₂-agonista nebulizado a cada 4-6 horas 2, 1
• Monitore PFE a cada 15-30 minutos 2, 1

Se o Paciente NÃO Estiver Melhorando (Adultos)

• Continue oxigênio e corticosteróides 2, 1
• Aumente a frequência do β₂-agonista para a cada 15-30 minutos 2, 1
• Adicione ipratrópio 0,5 mg ao nebulizador e repita a cada 6 horas até melhora 2, 1
• Obtenha gasometria arterial se PaO₂ <8 kPa, PaCO₂ normal/elevada ou paciente deteriorar 2, 1
• Considere sulfato de magnésio IV 2 g em 20 minutos para asma grave refratária 3, 1, 5

Se o Paciente Estiver Melhorando (Crianças)

• Continue oxigênio em alto fluxo 2, 1
• Prednisolona 1-2 mg/kg diariamente (máximo 40 mg) 2, 1
• β₂-agonista nebulizado a cada 4 horas 2, 1

Se o Paciente NÃO Estiver Melhorando (Crianças)

• Continue oxigênio e corticosteróides 2, 1
• Aumente β₂-agonista para a cada 30 minutos 2, 1
• Continue ipratrópio a cada 6 horas 2, 1

Critérios de Internação Hospitalar

Internação imediata é necessária se: 2, 3, 1

• Qualquer característica de risco de vida estiver presente 2, 1
• Características de ataque grave persistirem após tratamento inicial 2, 1
• PFE permanecer <50% do previsto após 1-2 horas de tratamento intensivo 2, 3, 1
• SaO₂ permanecer <92% apesar da terapia 1

Limiar mais baixo para internação se: 2, 1

• Apresentação à tarde/noite 2, 1
• Sintomas noturnos recentes ou internação recente 2, 1
• História de ataques graves/admissão em UTI 2, 1
• Circunstâncias sociais precárias ou dificuldade em perceber gravidade dos sintomas 2, 1

Critérios de Transferência para UTI

Transfira para UTI (com equipe preparada para intubar) quando: 2, 1

• PFE deteriorar apesar do tratamento 2, 1
• Hipoxia persistir ou piorar 2, 1
• Paciente mostrar exaustão, respirações débeis, confusão, sonolência 2, 1
• Progressão para coma ou parada respiratória 2, 1
• PaCO₂ ≥42 mmHg ou em elevação 2, 1

Armadilhas Críticas a Evitar

NUNCA administre sedativos de qualquer tipo a pacientes com exacerbação aguda de asma – isto é absolutamente contraindicado e pode ser fatal. 2, 3, 1

Não atrase a administração de corticosteróides enquanto "tenta broncodilatadores primeiro" – ambos devem ser dados simultaneamente. 3, 1

Não subestime a gravidade – a medição objetiva de PFE e SaO₂ é essencial; avaliação subjetiva sozinha é frequentemente imprecisa. 2, 3, 1

Não administre aminofilina em bolus a pacientes já em uso de teofilina oral devido ao risco de toxicidade. 2, 1

Gasometria arterial em crianças raramente é útil para decidir o manejo inicial. 2, 1

Critérios de Alta

O paciente pode receber alta quando: 2, 3, 1

• Estiver em uso da medicação de alta por ≥24 horas com técnica inalatória verificada 2, 1
• PFE >75% do previsto (ou melhor pessoal) e variabilidade diurna <25% 2, 1
• SaO₂ estável >92% em ar ambiente 1
• Sintomas mínimos ou ausentes 3, 1
• Estabilidade clínica por 30-60 minutos após a última dose de broncodilatador 3, 1

Manejo na Alta

• Forneça corticosteróide oral por 5-10 dias (prednisolona 30-60 mg diariamente para adultos; 1-2 mg/kg para crianças) – não é necessário desmame para cursos <10 dias 3, 1, 4
• Inicie ou continue terapia controladora com corticosteróide inalatório 3, 1, 4
• Forneça plano de ação por escrito com zonas de pico de fluxo 2, 3, 1, 4
• Forneça medidor de pico de fluxo se apropriado 2, 1
• Verifique e documente técnica inalatória correta 2, 3, 1, 4
• Agende acompanhamento com médico de atenção primária em 1 semana 2, 3, 1
• Agende consulta em clínica de pneumologia em 4 semanas 2, 3, 1

Considerações Especiais para Educação do Paciente (Crianças)

Ensine técnica correta de MDI com espaçador à mãe e à criança – esta é a pedra angular da prevenção de exacerbações agudas. 4

Demonstre a técnica você mesmo primeiro, depois peça que a criança demonstre de volta até alcançar domínio. 4

Forneça plano de ação por escrito especificando quando auto-administrar corticosteróides orais e incluindo gatilhos claros para buscar atenção médica urgente. 4

Eduque sobre a diferença entre medicações "de alívio" (broncodilatador) e "preventivas" (corticosteróide inalatório) – medicações controladoras diárias de longo prazo são necessárias para prevenir exacerbações na asma persistente. 4

Ensine reconhecimento precoce e resposta a infecções respiratórias virais, pois são o gatilho mais comum para exacerbações em crianças <5 anos – aumente corticosteróides inalatórios ao primeiro sinal de sintomas relacionados a IVAS. 4