Acceso Venoso Transorbital por Vena Oftálmica Superior en Neurointervencionismo
Indicaciones Principales
El acceso transvenoso por vena oftálmica superior (VOS) está indicado específicamente para fístulas durales del seno cavernoso (tipos Barrow B-D) cuando las rutas endovasculares convencionales han fallado o no son factibles. 1, 2
Las indicaciones específicas incluyen:
Fístulas arteriovenosas durales del seno cavernoso con síntomas oculares progresivos (proptosis, quemosis, presión intraocular elevada, diplopía) que requieren intervención urgente para prevenir pérdida visual permanente 1, 3, 4
Fístulas carotídeo-cavernosas directas cuando el acceso convencional está comprometido 1, 4
Trombosis documentada de rutas venosas convencionales: seno petroso inferior, vena facial, o vena yugular interna que impiden el acceso transfemoral estándar 2, 4
Fracaso de embolización transarterial o cuando esta técnica no es técnicamente posible 1, 3
Técnica Quirúrgica
Preparación y Abordaje
La técnica requiere exposición quirúrgica directa y cateterización (DSEC) de la VOS bajo anestesia general, realizada por un equipo multidisciplinario de neurocirugía y neurointervencionismo. 2, 4
Pasos técnicos específicos:
Incisión supraorbitaria o incisión en el pliegue palpebral superior para acceso directo a la VOS 2, 4
Disección cuidadosa hasta identificar la VOS en la órbita anterior, típicamente localizada en el cuadrante superomedial 2, 4
Cateterización directa de la VOS con introducción de microcatéter bajo guía fluoroscópica hasta el seno cavernoso afectado 1, 2
Flebografía orbital para confirmar anatomía venosa y planificar la ruta de embolización 5
Materiales de Embolización
La combinación de Onyx con coils desprendibles es el método preferido y más efectivo para oclusión de fístulas del seno cavernoso vía VOS. 2
El Onyx proporciona penetración completa del seno cavernoso con control preciso de la inyección 2
Los coils desprendibles permiten oclusión mecánica adicional y previenen migración del agente embolizante 1, 2
Técnicas Alternativas
En casos donde la exposición quirúrgica no es posible, la punción percutánea profunda de la VOS dentro de la órbita puede realizarse bajo guía fluoroscópica, aunque esta técnica conlleva mayor riesgo de complicaciones orbitarias 3
La cateterización percutánea de una vena frontal con navegación hasta la VOS representa otra alternativa menos invasiva cuando los materiales neurointervencionistas modernos lo permiten 5
Resultados y Eficacia
La tasa de éxito técnico del abordaje transorbital por VOS es excelente, con oclusión completa de la fístula en 86-100% de los casos (12/14 pacientes en la serie más grande). 1
En dos casos adicionales, se observó trombosis espontánea de la fístula durante el procedimiento quirúrgico, sin requerir embolización adicional 1
Resolución completa de síntomas y signos oculares en todos los pacientes tratados exitosamente 2, 4
Sin recurrencia de fístulas en seguimiento angiográfico a 3+ meses post-tratamiento 2
Complicaciones y Manejo
No se reportaron complicaciones intraoperatorias mayores relacionadas con el procedimiento en las series publicadas. 1, 2
Complicaciones Potenciales Específicas
Congestión venosa transitoria del tronco cerebral puede ocurrir post-embolización, manejable con diuréticos osmóticos y esteroides 4
Riesgo teórico de lesión del nervio óptico durante la disección orbital profunda, aunque no reportado en las series 2, 3
Hematoma orbitario por punción venosa, especialmente con técnica percutánea profunda 3
Trombosis de la VOS que podría empeorar temporalmente la congestión orbital 4
Precauciones Críticas
La exposición quirúrgica debe ser realizada por cirujanos familiarizados con anatomía orbitaria para evitar lesión de estructuras neurovasculares 2, 4
Evitar inyección excesiva de material embolizante que podría refluir hacia venas corticales o causar oclusión venosa cerebral 4
Contraindicaciones Relativas
Infección orbitaria activa que contraindique cirugía 2
Coagulopatía no corregible que aumente riesgo de hematoma orbitario 4
Anatomía venosa orbital severamente alterada por trombosis extensa de la VOS 3
Algoritmo de Decisión
Primer paso: Intentar embolización transarterial de la fístula dural del seno cavernoso 1, 2
Segundo paso: Si falla o no es factible, intentar acceso transvenoso transfemoral vía seno petroso inferior o vena facial 1, 4
Tercer paso: Si ambas rutas están trombosadas o son inaccesibles, considerar acceso transorbital por VOS 1, 2, 4
Cuarto paso: Seleccionar entre exposición quirúrgica directa (preferida) versus punción percutánea profunda basado en experiencia del equipo y anatomía del paciente 5, 2, 3