Dozarea Vancomycinei în Șocul Septic Pulmonar cu Insuficiență Renală Severă
Pentru o pacientă de 70 kg din terapie intensivă cu șoc septic pulmonar și clearance de creatinină de 16 mL/min, administrați o doză de încărcare completă de 1750-2100 mg (25-30 mg/kg greutate corporală reală) perfuzată în 2 ore, urmată de o doză de întreținere de 1000-1400 mg (15-20 mg/kg) la interval de 48-72 ore, cu monitorizare obligatorie a nivelului seric înainte de doza a patra. 1, 2
Doza de Încărcare (Prioritate Absolută)
Doza de încărcare NU este afectată de funcția renală și trebuie administrată integral la 25-30 mg/kg greutate corporală reală (1750-2100 mg pentru 70 kg), chiar și în prezența insuficienței renale severe. 1, 2
Această doză este esențială pentru a atinge rapid concentrații terapeutice în șocul septic, deoarece resuscitarea cu fluide extinde volumul extracelular și crește volumul de distribuție al vancomycinei. 1
Eroarea cea mai frecventă este reducerea sau omiterea dozei de încărcare pe baza funcției renale - aceasta întârzie atingerea nivelurilor terapeutice și compromite rezultatul clinic. 1
Perfuzați doza de încărcare în minimum 2 ore (120 minute) pentru a preveni sindromul "red man" și reacțiile de eliberare a histaminei, mai ales la doze mari. 1, 2, 3
Considerați premedicație cu antihistaminic înainte de administrarea dozei de încărcare. 1, 2
Doza de Întreținere (Ajustată pentru Clearance 16 mL/min)
Pentru clearance de creatinină de 16 mL/min, doza de întreținere trebuie extrem de redusă în frecvență, nu în cantitate per doză. 1, 3
Conform FDA, la clearance de 10-20 mL/min, doza zilnică este aproximativ 155-310 mg/24h, ceea ce se traduce prin doze de 1000-1400 mg (15-20 mg/kg) la intervale de 48-72 ore sau mai lungi. 3
Nu începeți doza de întreținere imediat după doza de încărcare - așteptați 48-72 ore pentru prima doză de întreținere, apoi ajustați pe baza nivelurilor serice. 1
Alternativ, pentru anurie sau insuficiență renală severă, FDA recomandă doze de 250-1000 mg o dată la câteva zile, cu 1000 mg la fiecare 7-10 zile în anurie completă. 3
Monitorizare Terapeutică Obligatorie
Ținta pentru infecții severe (șoc septic pulmonar) este un nivel seric minim (trough) de 15-20 μg/mL, corespunzător unui raport AUC/MIC >400. 1, 2
Recoltați nivelul seric înainte de doza a patra (sau la steady-state, aproximativ înainte de doza 3-4), dar în insuficiența renală severă, recoltați primul nivel la 48-72 ore după doza de încărcare pentru a ghida doza de întreținere. 1
Recoltați nivelul imediat înainte de următoarea doză programată, nu doar la 12 ore post-administrare. 1
Monitorizarea este absolut obligatorie la pacienții cu disfuncție renală, volum de distribuție fluctuant și infecții severe. 1, 2
Considerații Speciale pentru Șocul Septic
Pacienții critici cu șoc septic au volum de distribuție extins din cauza resuscitării cu fluide, necesitând doze mai mari pentru a atinge concentrații terapeutice. 1, 4
Studiile arată că în șocul septic, clearance-ul vancomycinei este 3.34±1.39 L/h și volumul de distribuție este 54.20 L, justificând dozele mari de încărcare. 5, 6
Concentrațiile plasmatice pot scădea pe măsură ce starea clinică se agravează și pot crește spontan odată ce infecția este controlată, necesitând monitorizare frecventă. 6
Capcane Clinice de Evitat
Nu utilizați doze fixe de 1 gram - acestea duc la niveluri subterapeutice la majoritatea pacienților, în special cei >70 kg. 1
Nu reduceți doza de încărcare pe baza funcției renale - aceasta este cea mai frecventă eroare și întârzie atingerea nivelurilor terapeutice. 1
Riscul de nefrotoxicitate crește semnificativ la niveluri >15 mg/L, mai ales când sunt asociați alți agenți nefrotoxici (aminoglicozide, piperacilină-tazobactam, AINS). 1
Pentru pneumonia MRSA, vancomycina are limitări documentate cu rate de eșec clinic de 40% sau mai mari; linezolid poate fi superior datorită penetrării pulmonare superioare. 1