What is the recommended initial management for an Acinetobacter baumannii infection?

Acinetobacter baumannii Bakteriyemisi Yönetimi

Karbapenem-duyarlı A. baumannii bakteriyemisinde karbapenemler (imipenem, meropenem veya doripenem) ilk seçenek olmalıdır; karbapenem-dirençli suşlarda ise sulbaktam MIC ≤4 mg/L ise yüksek doz ampisilin-sulbaktam tercih edilmeli, aksi takdirde kolistin bazlı kombinasyon tedavisi uygulanmalıdır. 1, 2

Tedavi Algoritması

1. Duyarlılık Testine Göre İlk Değerlendirme

Karbapenem-duyarlı izolatlar için:

• Karbapenem direncinin düşük olduğu bölgelerde imipenem, meropenem veya doripenem ilk seçenektir 1, 2
• Ertapenem A. baumannii'ye karşı aktivitesi olmadığı için asla kullanılmamalıdır 1
• Düşük karbapenem direnç oranlarına sahip bölgelerde (<25%) monoterapi yeterli olabilir 1

Karbapenem-dirençli A. baumannii (CRAB) için:

• Sulbaktam MIC değerini kontrol edin 1, 2
• MIC ≤4 mg/L ise: Ampisilin-sulbaktam polimiksinlere göre daha iyi güvenlik profili nedeniyle tercih edilir 1, 2
• MIC >4 mg/L veya sulbaktam dirençli ise: Kolistin bazlı tedavi gereklidir 2, 3

2. Spesifik Dozlama Önerileri

Yüksek doz ampisilin-sulbaktam (sulbaktam-duyarlı izolatlar için):

• 3 gram sulbaktam her 8 saatte bir, 4 saatlik infüzyon olarak (günlük toplam 9-12 gram) 1, 4, 2
• Bu dozlama MIC ≤4 mg/L olan izolatlar için optimal farmakokinetik/farmakodinamik hedeflere ulaşır 1
• Kritik hastalarda veya artmış renal klerensi olanlarda günde 12 grama kadar çıkılabilir 1

Kolistin dozlaması:

• Yükleme dozu: 9 milyon IU IV 3 veya 5 mg CBA/kg IV 2
• İdame dozu: 4.5 milyon IU her 12 saatte bir 3 veya 2.5 mg CBA × (1.5 × CrCl + 30) IV her 12 saatte bir 2
• Renal fonksiyona göre doz ayarlaması yapılmalıdır 2, 3

Karbapenem dozlaması (duyarlı izolatlar için):

• Meropenem: 2 gram her 8 saatte bir 4
• İmipenem: 0.5-1 gram her 6 saatte bir 4

3. Kombinasyon Tedavisi Kararı

Ağır enfeksiyonlar ve septik şok için:

• İki in vitro aktif ajanla kombinasyon tedavisi önerilir 1, 2
• Önerilen kombinasyonlar: kolistin + yüksek doz karbapenem (karbapenem MIC ≤32 mg/L ise) 2 veya kolistin + sulbaktam + tigesiklin 1
• Sulbaktam veya polimiksin + ikinci bir ajan (tigesiklin, rifampisin veya fosfomisin) klinik başarısızlıklarda veya MIC üst sınırda olan enfeksiyonlarda düşünülebilir 5, 1

Kaçınılması gereken kombinasyonlar:

• Kolistin + rifampisin: Kanıtlanmış klinik faydası yoktur 5, 1, 4
• Kolistin + glikopeptidler (vankomisin): Ek fayda sağlamadan nefrotoksisiteyi artırır 5, 1, 4
• Polimiksin-meropenem yüksek düzeyde karbapenem direnci olan CRAB için (MIC >16 mg/L) önerilmez 1, 4

4. Tedavi Süresi

Bakteriyemi için:

• Ağır enfeksiyonlarda, özellikle ağır sepsis veya septik şok durumlarında 2 hafta antimikrobiyal tedavi sürdürülmelidir 5, 1, 4
• Daha az ağır enfeksiyonlarda daha kısa süreler kabul edilebilir 5, 1
• Klinik yanıta göre tedavi süresi ayarlanmalıdır 4

5. Kritik Monitörizasyon Gereksinimleri

Kolistin kullanan hastalarda:

• Renal fonksiyonları yakından takip edin - nefrotoksisite %33'e kadar görülür 1, 4, 2
• Kolistin ile nefrotoksisite (%33) ampisilin-sulbaktama (%15.3) göre daha yüksektir 1, 4
• Renal disfonksiyon için doz ayarlaması yapın 2, 3

Rifampisin kullanıldığında:

• Hepatotoksisite riski nedeniyle haftalık karaciğer enzim değerlendirmesi yapın 1

6. Önemli Tuzaklar ve Uyarılar

Monoterapi hataları:

• Yüksek CRAB prevalansı olan bölgelerde (>%25 direnç oranları) ağır enfeksiyonlar için karbapenem monoterapisinden kaçının 1
• Tigesiklin suboptimal serum konsantrasyonları ve yüksek tedavi başarısızlık oranları nedeniyle bakteriyemide monoterapi olarak asla kullanılmamalıdır 1
• Sulbaktam ampirik monoterapi olarak kullanılmamalı - sadece duyarlılık doğrulamasından sonra yönlendirilmiş tedavi için kullanılmalıdır 1

Doz hataları:

• Ağır enfeksiyonlar için standart sulbaktam dozları (6 g/gün) yetersizdir - kritik hastalarda yüksek doz gereklidir 1
• Kolistin dozlaması karmaşıktır ve toksisiteyi minimize etmek için renal fonksiyona göre ayarlanmalıdır 4

Tedavi gecikmesi:

• Bilinen CRAB kolonizasyonu olan veya salgın sırasında kritik hastalarda duyarlılık sonuçları beklenirken uygun tedaviyi geciktirmeyin 1

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Tek bir vaka bile önlem gerektirir:

• Daha önce tanımlanmamış bir alanda tek bir A. baumannii vakası tespit edilmesi enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasını gerektirmelidir 5

Temel önlemler:

• Tüm A. baumannii enfeksiyonu veya kolonizasyonu olan hastalar için temas önlemleri kullanılmalıdır 5
• El hijyeni çok önemlidir - bulaşma olaylarının çoğunluğu sağlık çalışanlarının elleri yoluyla gerçekleşir 5
• Mümkünse tek odalarda izolasyon, değilse aynı organizmayı taşıyan hastaların kohortlanması 5

Sürveyans:

• Salgınlarda haftada en az bir kez tüm hastalar A. baumannii taşıyıcılığı açısından taranmalıdır 5
• Rektal ve faringeal sürüntüler ile ventile hastalarda trakeal sekresyonlar en iyi seçeneklerdir 5
• Hızlı MDR A. baumannii tanımlaması için kromojenik medya kullanılmalıdır 5

Çevre temizliği:

• Oda ve yüzey temizliği için %0.5 hipoklorit solüsyonları önerilir 5
• A. baumannii kontrolünde çevresel temizlik kilit stratejilerden biridir 5