In a 70-year-old patient with an elevated fibrinogen level (508 mg/dL), a normal activated partial thromboplastin time (38 seconds), and unexplained arm ecchymosis, what are the possible causes?

Cauze posibile la pacient de 70 ani cu fibrinogen 508 mg/dL, aPTT 38 secunde și echimoză la braț

La un pacient de 70 de ani cu fibrinogen crescut (508 mg/dL), aPTT normal (38 secunde) și echimoză la braț, cauzele cele mai probabile sunt procese inflamatorii acute sau cronice, afecțiuni maligne, sau tulburări vasculare legate de vârstă, mai degrabă decât o tulburare primară de coagulare.

Interpretarea parametrilor de laborator

Fibrinogenul crescut (508 mg/dL)

• Fibrinogenul este un reactant de fază acută și crește în contextul inflamației, infecțiilor, malignităților și traumatismelor 1
• La pacienții vârstnici, nivelul bazal al fibrinogenului este mai ridicat decât la tineri, crescând cu aproximativ 1 mg/dL pentru fiecare an de vârstă 1
• Hiperfibrinogenemia (>400 mg/dL) este asociată cu risc trombotic crescut, nu cu sângerare 2
• Niveluri foarte crescute (383-1223 mg/dL) pot prelungi paradoxal timpul de trombină, dar nu PT sau aPTT 3

aPTT normal (38 secunde)

• aPTT normal exclude deficiențe semnificative ale factorilor căii intrinseci (factori VIII, IX, XI) și ale căii comune (factori II, V, X) 4, 5
• Exclude deficiența de vitamină K, care ar prelungi atât PT cât și aPTT 6
• Exclude hemofilia A și B, care ar prelungi aPTT 7
• Un aPTT normal nu exclude boala von Willebrand sau tulburările funcției plachetare 4, 8

Cauze probabile ale echimozei

1. Purpura senilă (cea mai probabilă)

• Cauzată de subțierea vaselor de sânge și a pielii odată cu îmbătrânirea 8
• Se manifestă prin ecchimoze spontane, în special pe brațe și mâini
• Nu este asociată cu anomalii de coagulare
• Diagnosticul este clinic, bazat pe vârstă și localizarea leziunilor

2. Procese inflamatorii sau infecțioase acute

• Fibrinogenul crescut sugerează un proces inflamator activ 1
• Infecțiile, bolile autoimune sau inflamația cronică pot cauza hiperfibrinogenemie
• Evaluați pentru: febră, leucocitoză, VSH crescut, proteină C reactivă crescută

3. Malignitate

• Malignitatea poate cauza atât hiperfibrinogenemie cât și trombocitopenie sau anomalii de coagulare 8
• Necesită evaluare pentru: hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie, scădere ponderală
• Hemoleucograma completă poate arăta anomalii sugestive

4. Medicamente

• Anticoagulante (warfarină, heparină), antiplachetare (aspirină, clopidogrel), AINS, corticosteroizi și unii antibiotici cresc tendința la echimoze 8
• Verificați istoricul medicamentos complet

5. Boala hepatică

• Boala hepatică poate cauza scăderea producției de factori de coagulare și echimoze spontane 8
• Ar prelungi însă PT și aPTT în stadii avansate 4
• Evaluați: transaminaze, bilirubină, albumină, semne clinice de ciroză

Algoritm diagnostic recomandat

Evaluare inițială obligatorie

1. Hemoleucogramă completă cu numărătoare plachetară pentru excluderea trombocitopeniei 8
2. PT/INR pentru evaluarea căii extrinseci și a funcției hepatice 4
3. Frotiu sanguin periferic pentru evaluarea morfologiei plachetare 8
4. Istoricul medicamentos detaliat, inclusiv anticoagulante, antiplachetare, AINS, suplimente 8

Dacă testele inițiale sunt normale

1. Testare specifică pentru boala von Willebrand: antigen VWF, activitate cofactor ristocetin VWF, factor VIII coagulant 4, 8

   • Boala von Willebrand este cea mai frecventă tulburare ereditară de sângerare (1 la 1000 persoane) 8
   • PT și aPTT nu detectează boala von Willebrand 4, 8

2. Studii de funcție plachetară dacă suspiciunea clinică este ridicată și testele VWF sunt normale 8

   • Agregometria cu transmisie de lumină și citometria de flux
   • Tulburările funcției plachetare pot apărea cu numărătoare plachetară normală sau chiar crescută 8

Evaluare pentru cauze secundare

1. Markeri inflamatori: VSH, proteină C reactivă 1
2. Funcție hepatică: transaminaze (AST, ALT), bilirubină, albumină 6
3. Screening pentru malignitate dacă indicat clinic: examen fizic complet, imagistică 8

Capcane comune de evitat

• Nu presupuneți că PT/aPTT normale exclud o tulburare de sângerare - acestea ratează boala von Willebrand, deficiența factorului XIII și tulburările funcției plachetare 4, 8, 9
• Nu ignorați deficiența ușoară de hemofilie - deficiențele ușoare de factor VIII sau IX pot cauza sângerare semnificativă chiar dacă aPTT nu este prelungit 8
• Nu atribuiți automat echimoza la vârstă fără a exclude cauze tratabile precum deficiența de vitamină K, boala hepatică sau tulburări hematologice 6, 8
• Fibrinogenul crescut nu protejează împotriva sângerării dacă există o tulburare calitativă a fibrinogenului (disfibrinogenemie) 2
• Manipularea incorectă a probelor poate prelungi fals aPTT - repetați testul într-un laborator cu experiență dacă rezultatele sunt neconcludente 8

Când să trimiteți la hematologie

Trimitere la hematologie este indicată dacă 8:

• Testarea VWF arată rezultate anormale
• Sunt necesare studii specializate de funcție plachetară
• Este necesară analiza multimerilor VWF
• Este necesară testarea factorului XIII
• Echimoza este severă, progresivă sau asociată cu alte manifestări hemoragice

Considerații specifice vârstei

• La pacienții ≥65 ani, nivelurile de fibrinogen sunt semnificativ mai ridicate decât la cei tineri (360 vs 287 mg/dL, P=0.02) 1
• Purpura senilă este extrem de frecventă la vârstnici și reprezintă cel mai probabil diagnostic în absența altor anomalii 8
• Localizarea echimozei este importantă: echimozele pe zone moi (coapse, brațe superioare, trunchi) sunt mai sugestive pentru tulburare de sângerare decât cele peste proeminențe osoase 8