What potential sources should be investigated in a patient with Klebsiella pneumoniae bacteremia?

Focos a Investigar en Bacteriemia por Klebsiella pneumoniae

En bacteriemia por Klebsiella pneumoniae, debe investigarse sistemáticamente el tracto urinario, tracto respiratorio, tracto biliar, abscesos hepáticos, y cualquier dispositivo invasivo (catéteres venosos centrales, catéteres urinarios), siendo el foco intraabdominal el más común (34% de casos) pero el foco respiratorio el de mayor mortalidad. 1

Focos Primarios por Orden de Frecuencia

Tracto Intraabdominal (Más Común)

• Las infecciones intraabdominales representan el 34% de todas las bacteriemias por K. pneumoniae, siendo el foco más frecuente 1
• El tracto biliar es particularmente común en infecciones nosocomiales, representando el 34.4% de casos con K. pneumoniae clásica 2, 3
• Los abscesos hepáticos son característicos de infección comunitaria por K. pneumoniae hipervirulenta, representando el 51.9% de casos comunitarios y el 23% del total de bacteriemias comunitarias 2, 3

Tracto Urinario

• El tracto urinario es uno de los portales de entrada más frecuentes en orden decreciente 4
• Debe obtenerse urocultivo en todos los pacientes con bacteriemia por Klebsiella 5

Tracto Respiratorio

• El foco respiratorio representa solo el 6% de bacteriemias pero tiene la mortalidad más alta (OR ajustado 5.4, IC 95% 2.2-12.8) 1
• El tracto respiratorio es portal de entrada frecuente, especialmente en infecciones nosocomiales 4

Dispositivos Invasivos (Crítico)

• Los catéteres venosos centrales deben removerse inmediatamente y enviarse para cultivo del extremo distal, ya que las infecciones por bacilos gramnegativos como Klebsiella requieren remoción del dispositivo para curación 5, 6
• La Infectious Diseases Society of America recomienda nunca intentar salvar el catéter con terapia antibiótica de sellado para infecciones por Klebsiella, ya que la producción de biofilm hace este enfoque inefectivo 5, 6
• Los catéteres urinarios y de diálisis también deben evaluarse y removerse 5

Investigaciones Microbiológicas Inmediatas

Hemocultivos y Cultivos de Foco

• Obtener hemocultivos de dos sitios periféricos antes de iniciar antibióticos 5
• Obtener muestras de cualquier foco sospechoso: heridas, orina, secreciones respiratorias, material de abscesos 5
• Realizar tinción de Gram y cultivo con pruebas de sensibilidad antibiótica en todas las muestras 5

Detección de Resistencia a Carbapenémicos

• El CDC recomienda realizar pruebas de sensibilidad a carbapenémicos y detección de producción de carbapenemasas en todos los aislados de Klebsiella, ya que las enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) requieren medidas de control de infecciones intensificadas 5
• Si se detecta resistencia a carbapenémicos, alertar inmediatamente a control de infecciones e implementar precauciones de contacto 5

Condiciones Predisponentes Subyacentes

Factores de Riesgo Específicos por Tipo de Adquisición

Infección Comunitaria:

• Diabetes mellitus está presente en 49% de infecciones comunitarias vs. 12% de nosocomiales 3
• Ausencia de procedimientos invasivos previos (92.6% de casos con K. pneumoniae hipervirulenta) 2

Infección Nosocomial:

• Enfermedad neoplásica (53% de casos nosocomiales vs. 14% comunitarios) 3
• Estancia en UCI (OR 6.78, IC 95% 2.69-17.06) 7
• Exposición previa a >3 clases diferentes de antibióticos (OR 12.6, IC 95% 2.17-73.27) 7
• Uso previo de carbapenémicos (OR 2.83, IC 95% 1.07-7.49) 7
• 78.1% de pacientes con K. pneumoniae clásica tuvieron historia de procedimientos invasivos antes de bacteriemia 2

Inmunosupresión

• El American College of Physicians recomienda realizar pruebas de VIH/SIDA, ya que estados de inmunocompromiso aumentan dramáticamente la susceptibilidad a sepsis recurrente por gramnegativos 5
• Considerar enfermedad renal crónica, enfermedad renal terminal, y condiciones que requieren terapia inmunosupresora 5

Vigilancia de Colonización

• El CDC recomienda realizar cultivos de vigilancia mediante hisopado rectal o perirrectal para detectar colonización asintomática con cepas resistentes de Klebsiella, ya que la colonización precede a la infección 5

Búsqueda de Focos Metastásicos

Indicaciones para Investigación Extensa

• Si la bacteriemia persiste más de 72 horas a pesar de terapia apropiada y remoción de catéter, investigar focos metastásicos 6
• Los focos metastásicos ocurren en 5% de pacientes con bacteriemia por Klebsiella 4

Sitios Metastásicos a Evaluar

• Endocarditis: considerar ecocardiograma si bacteriemia persistente 8, 6
• Meningitis: considerar punción lumbar si signos neurológicos 8
• Tromboflebitis séptica: evaluar sitios de acceso vascular 6
• Artritis séptica: evaluar articulaciones sintomáticas 8
• Empiema: repetir radiografía de tórax y considerar TC; aspirar cualquier líquido pleural presente 8
• Abscesos: TC puede identificar abscesos hepáticos u otros 8

Errores Críticos a Evitar

Manejo de Dispositivos

• No retrasar la remoción de catéteres mientras se esperan resultados de cultivos, ya que la mortalidad aumenta con el retraso en el manejo apropiado 5, 6
• No intentar salvar catéteres con terapia antibiótica de sellado para Klebsiella 5, 6

Control de Foco

• No retrasar medidas de control de foco (drenaje de abscesos, remoción de dispositivos) mientras se esperan cultivos, ya que la mortalidad aumenta con intervención tardía 5

Terapia Antimicrobiana

• La resistencia al primer antibiótico prescrito se asocia con mayor riesgo de muerte (OR ajustado 5.2, IC 95% 2.2-12.4) 1
• La resistencia a ceftazidima en bacteriemia nosocomial por K. pneumoniae conlleva alto riesgo de mortalidad 3
• 24% de aislados de Klebsiella son resistentes a gentamicina 4

Consideraciones de Control de Infecciones

• Revisar exposiciones y contactos del paciente en el ámbito sanitario 5
• Si se detecta resistencia a carbapenémicos, realizar encuestas de prevalencia puntual en unidades de alto riesgo e implementar vigilancia semanal hasta que no emerjan casos nuevos 5