Sitios Adicionales de Investigación en Bacteriemia por Klebsiella con TAC Negativa
En un paciente con bacteriemia por Klebsiella que mejora con antibióticos y tiene TAC de tórax-abdomen-pelvis negativa, debe investigarse endocarditis mediante ecocardiografía, infecciones osteoarticulares, y considerar PET/CT con FDG si persiste fiebre o bacteriemia sin foco identificado.
Evaluación de Complicaciones Metastásicas
La bacteriemia por Klebsiella puede causar infecciones metastásicas en hasta 10% de los casos, similar a la bacteriemia neumocócica que presenta complicaciones metastásicas (meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis) en hasta 10% de pacientes bacterémicos 1.
Endocarditis Infecciosa
- La ecocardiografía es esencial para descartar endocarditis, especialmente si hay factores de riesgo como catéteres venosos centrales (presentes en 35% de casos pediátricos) o dispositivos intravasculares 1, 2.
- Los sitios intravenosos representaron 20% de los focos iniciales en series históricas de bacteriemia por Klebsiella 3.
Infecciones Osteoarticulares
- Artritis séptica y osteomielitis deben considerarse mediante examen físico dirigido a articulaciones y columna vertebral 1.
- En series de PET/CT para sepsis de origen desconocido, la artritis séptica fue uno de los hallazgos más comunes junto con neumonía 1.
Papel del PET/CT con FDG
El PET/CT con FDG está indicado cuando la TAC convencional es negativa y persiste bacteriemia o fiebre sin foco identificado:
- Identificó el foco de infección en 70% de pacientes con bacteriemia confirmada por cultivo después de estudio convencional negativo, con sensibilidad de 90.9% y especificidad de 87.5% 1.
- Resultó en modificaciones terapéuticas (drenaje de abscesos, remoción de material infectado, cambio de antibióticos) en 52% de casos con hallazgos positivos 1.
- Detectó focos infecciosos en 56.4% de 165 episodios de bacteriemia de origen desconocido, siendo la primera modalidad en identificar el sitio en 41.1% de casos 1.
Limitaciones del PET/CT
- No debe usarse como estudio inicial sino solo después de que la TAC con contraste haya fallado en localizar el foco 1.
- La localización anatómica es menos precisa que la TAC diagnóstica 1.
Consideraciones Específicas por Foco Primario
Tracto Biliar
- El tracto biliar fue el foco inicial en 12-24% de casos de bacteriemia por Klebsiella 4, 5.
- Si hay elevación de enzimas hepáticas o bilirrubina, considerar colangiorresonancia magnética para evaluar obstrucción biliar que pudo no visualizarse en TAC 1.
Infecciones Perianales/Perineales
- En pacientes neutropénicos o diabéticos, la resonancia magnética pélvica detectó abscesos perianales en 88% de casos con sepsis perianal, confirmados quirúrgicamente en 80% 1.
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
Criterios de Mejoría Clínica Adecuada
- Normalización de temperatura 6, 7.
- Normalización del recuento leucocitario 6, 7.
- Resolución del dolor abdominal (si estaba presente) 6, 7.
- Descenso de proteína C reactiva y procalcitonina 7.
- Retorno de la función gastrointestinal 6, 7.
Cuándo Sospechar Foco Oculto Persistente
Repetir imágenes (preferiblemente TAC) si después de 4-7 días de tratamiento persiste: 6, 7
- Fiebre persistente
- Leucocitosis persistente
- Falla en normalización de la función intestinal
- Dolor abdominal recurrente
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar imágenes de "prueba de curación" en pacientes clínicamente mejorados, ya que los hallazgos radiológicos (líquido residual, cambios inflamatorios) retrasan la resolución clínica sin implicar falla terapéutica 7.
- No prolongar antibióticos más allá de 4-7 días simplemente por hallazgos radiológicos residuales si hay mejoría clínica 6, 7.
- La bacteriemia polimicrobiana (26% de casos con Klebsiella, frecuentemente con E. coli) no aumenta mortalidad si hay control adecuado del foco 5, 8.
Factores de Riesgo para Mortalidad
Los predictores independientes de mortalidad en bacteriemia por Klebsiella incluyen 8:
- Puntaje SOFA elevado al inicio de la infección
- Inadecuado control del foco (el factor más importante)
- Suplementación concomitante de hierro
- Desarrollo de choque séptico
El control adecuado del foco es más importante que la terapia antibiótica de alta dosis y está vinculado a mayor supervivencia 8.