Manejo da Colelitíase e Colecistite Aguda
Para pacientes com cálculos biliares e colecistite aguda, a colecistectomia laparoscópica precoce dentro de 7 dias da admissão hospitalar (idealmente dentro de 72 horas do diagnóstico) é o tratamento definitivo recomendado, resultando em menor tempo de recuperação, hospitalização mais curta, menores custos e maior satisfação do paciente. 1, 2
Diagnóstico
Características Clínicas e Laboratoriais
- A colecistite aguda apresenta-se com dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose 1, 2
- A contagem de neutrófilos é o preditor laboratorial mais forte, com sensibilidade de aproximadamente 70% e especificidade de 66% 2
- Solicitar testes de função hepática completos (AST, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubina, GGT) imediatamente para rastrear cálculos no ducto biliar comum 2
Imagem
- Ultrassonografia é o exame de escolha, demonstrando líquido pericolecístico, vesícula distendida, parede edemaciada, cálculos e sinal de Murphy ultrassonográfico 1, 2
- Quando os testes hepáticos estão alterados, realizar TC ou RM para avaliar simultaneamente a árvore biliar e o parênquima hepático 2
Tratamento Cirúrgico Definitivo
Colecistectomia Laparoscópica Precoce
- Realizar dentro de 72 horas do diagnóstico, com janela aceitável de até 7-10 dias do início dos sintomas 1, 2, 3
- A cirurgia precoce está associada a: 1, 2
- Menor tempo de recuperação e hospitalização
- Menores custos hospitalares
- Menos dias de trabalho perdidos
- Maior satisfação do paciente
- Risco reduzido de complicações recorrentes relacionadas a cálculos biliares
Vantagens sobre Cirurgia Tardia
- Meta-análises de 16 estudos envolvendo 1.625 pacientes demonstram que a colecistectomia laparoscópica precoce é tão segura e eficaz quanto a tardia 1
- A cirurgia tardia (após 6-12 semanas) resulta em hospitalização total mais longa devido a episódios recorrentes de colecistite 1, 4
- Aproximadamente 30% dos pacientes tratados conservadoramente desenvolvem complicações recorrentes relacionadas a cálculos biliares 1
Fatores de Risco para Conversão para Cirurgia Aberta
Os seguintes fatores aumentam o risco de conversão, mas não são contraindicações: 1, 2
- Idade >65 anos
- Sexo masculino
- Parede da vesícula espessada
- Diabetes mellitus
- Cirurgia abdominal superior prévia
A conversão para cirurgia aberta não é uma falha, mas uma opção válida quando necessária para a segurança do paciente. 1, 2
Manejo Médico Inicial (Pré-operatório)
Terapia Antimicrobiana
- Iniciar antibióticos intravenosos imediatamente após o diagnóstico, cobrindo aeróbios Gram-negativos (E. coli, Klebsiella) e anaeróbios (Bacteroides fragilis) 2
Pacientes Estáveis com Infecção Adquirida na Comunidade
- Primeira linha: amoxicilina/clavulanato OU ceftriaxona + metronidazol 2
- Alergia a β-lactâmicos: ciprofloxacino + metronidazol OU levofloxacino + metronidazol 2
- Fatores de risco para ESBL: ertapenem OU tigeciclina 2
Pacientes Instáveis ou Doença Grave
- Regime preferido: piperacilina-tazobactam OU cefepima + metronidazol 2
Infecção Associada a Cuidados de Saúde
- Usar regimes de espectro mais amplo (piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos) 2
- Obter culturas de bile intraoperatórias em todos esses casos 2
Pacientes Imunossuprimidos
- Adicionar cobertura específica para enterococos ao regime escolhido 2
Duração da Antibioticoterapia
- Colecistite não complicada: descontinuar antibióticos dentro de 24 horas após a cirurgia uma vez alcançado o controle definitivo da fonte 2, 5
- Colecistite complicada (perfuração, abscesso, alterações gangrenosas): continuar por 3-5 dias, ajustando com base na resposta clínica 2, 5
- Não cobrir rotineiramente enterococos em infecções biliares adquiridas na comunidade em pacientes imunocompetentes 2
Cuidados de Suporte
- Jejum, infusão de fluidos intravenosos e analgésicos conforme necessário 3
Pacientes de Alto Risco
Colecistectomia Laparoscópica vs. Drenagem Percutânea
- A colecistectomia laparoscópica imediata é superior à drenagem percutânea transhepática da vesícula biliar (PTGBD) mesmo em pacientes de alto risco 1, 2
- O ensaio randomizado CHOCOLATE (evidência nível I) demonstrou que a colecistectomia laparoscópica precoce resulta em menos complicações pós-operatórias maiores comparada à drenagem percutânea isolada 1, 2
- Revisão sistemática de 337.500 pacientes mostrou que PTGBD teve maior mortalidade, maior tempo de internação e mais readmissões comparado à colecistectomia 1
Quando Considerar Drenagem Percutânea
- Reservar colecistostomia percutânea apenas para pacientes que recusam absolutamente a cirurgia ou têm descompensação fisiológica proibitiva 2
- Quando usada, a colecistostomia percutânea deve ser uma ponte para a cirurgia, com colecistectomia de intervalo recomendada dentro de 4-6 semanas após estabilização 2
- Remover stents metálicos dentro de 4 semanas para prevenir impactação alimentar e colecistite recorrente 2
Manejo Não Operatório
Indicações Limitadas
- Considerar apenas para pacientes que recusam cirurgia ou não são adequados para cirurgia 1
- Tratamento conservador com fluidos, analgesia e antibióticos pode ser considerado para colecistite aguda levemente sintomática 1
Resultados do Manejo Conservador
- Aproximadamente 30% dos pacientes tratados conservadoramente desenvolvem complicações recorrentes relacionadas a cálculos biliares 1
- 60% eventualmente são submetidos à colecistectomia no seguimento de longo prazo 1
- Estudo randomizado com seguimento mediano de 14 anos mostrou que a observação está associada a complicações recorrentes significativamente maiores (RR 6,63, IC 95% 1,57-28,51) 1
Situações Especiais
Colecistite Alitiásica Perfurada
- Colecistectomia imediata (aberta ou laparoscópica) é o tratamento de escolha 2
- Drenagem percutânea ou colecistostomia não devem ser usadas como terapia definitiva para colecistite alitiásica perfurada com peritonite 2
- Retardar a cirurgia para tentar drenagem percutânea em pacientes com perfuração aumenta significativamente a mortalidade 2
Pacientes Cirróticos
- A colecistectomia laparoscópica permanece viável e segura em pacientes com cirrose hepática 2
- O risco de conversão para procedimento aberto é maior do que em pacientes não cirróticos 2
Pacientes Idosos
- A idade >65 anos não é contraindicação para colecistectomia laparoscópica 2
- Pacientes idosos se beneficiam da colecistectomia precoce quando aptos para cirurgia 2
Pacientes Transplantados
- Realizar colecistectomia o mais rápido possível após o diagnóstico 2
- A colecistectomia laparoscópica é viável e deve ser preferida sempre que possível 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não adiar a colecistectomia definitiva para completar investigação extensa de hepatomegalia se o paciente estiver hemodinamicamente estável 2
- Não estender antibióticos pós-operatórios em casos não complicados com controle adequado da fonte para prevenir resistência antimicrobiana 2
- Não gastar tempo excessivo em dissecção laparoscópica uma vez diagnosticado empiema ou colecistite gangrenosa; converter para cirurgia aberta prontamente 6
- Reavaliar a dosagem de antibióticos diariamente em pacientes criticamente enfermos, pois sepse e disfunção orgânica alteram marcadamente a farmacocinética 2
- Se o diagnóstico for retardado ou o tratamento inadequado, as taxas de mortalidade variam de 30% a 50% em pacientes com colecistite alitiásica aguda 2