What are the possible causes of low total protein, hypoalbuminemia, low complement C4, and positive anti‑RNP/Sm antibodies in a 73‑year‑old patient?

Posibile cauze la un pacient de 73 ani cu proteine totale scăzute, hipoalbuminemie, complement C4 scăzut și anticorpi anti-RNP/Sm pozitivi

Diagnosticul cel mai probabil este lupusul eritematos sistemic (LES) cu nefropatie lupică activă, având în vedere combinația de hipoalbuminemie severă, complement C4 scăzut și anticorpi anti-RNP/Sm pozitivi. 1, 2

Diagnostic principal: Lupus eritematos sistemic cu nefropatie lupică

• Anticorpii anti-Sm sunt extrem de specifici pentru LES (specificitate 95-99%) și sunt incluși în criteriile serologice de diagnostic, deși sunt prezenți doar la 5-30% din pacienții cu LES 3, 4
• Anticorpii anti-RNP sunt detectabili la 25-47% din pacienții cu LES și sunt asociați cu fenomenul Raynaud și afectare renală mai ușoară 3
• Complementul C4 scăzut împreună cu hipoalbuminemia sugerează puternic nefropatie lupică activă, în special clasa V (membranoasă), având în vedere hipoalbuminemia severă (2,15 g/dl) 1
• Combinația de C4 scăzut cu proteine totale și albumină scăzute indică activare a căii clasice a complementului cu consum activ în contextul bolii autoimune 2, 5

Investigații imediate necesare

• Măsurarea anticorpilor anti-ADN dublu catenar și anticorpilor anti-fosfolipidici pentru confirmarea diagnosticului de LES și evaluarea riscului trombotic 1
• Determinarea nivelurilor de C3 împreună cu C4 pentru evaluarea completă a consumului de complement - C3 și C4 scăzute simultan confirmă activarea căii clasice specifică LES 2, 5
• Biopsie renală este indicată pentru confirmarea clasei de nefropatie lupică și ghidarea terapiei imunosupresive, având în vedere proteinuria severă implicată de hipoalbuminemia marcată 1
• Măsurarea CH50 și AH50 pentru evaluarea funcțională a căilor complementului, cu atenție la manipularea corectă a probei (refrigerare imediată) pentru evitarea rezultatelor fals scăzute 5

Diagnostic diferențial important

Glomerulonefrită asociată infecției cu complement scăzut

• Glomerulonefrita post-infecțioasă prezintă de obicei C3 scăzut cu C4 normal sau scăzut, indicând activarea căii alternative 2
• Pacienții vârstnici sau imunocompromiși pot dezvolta GN asociată infecției cu IgA dominant, care cauzează sindrom nefrotic sever 2
• Hemoculturile, culturile din piele/amigdale și anticorpii anti-streptolizină O, anti-DNAză B trebuie obținute 2

Crioglobulinemie

• Pattern membranoproliferativ cu complement scăzut sugerează crioglobulinemie, în special asociată cu infecția hepatită C 2
• Crioglobulinele serice, factorul reumatoid, serologia hepatită C și nivelurile de IgM trebuie măsurate 2

Vasculită asociată ANCA

• Pacienții MPO-ANCA pozitivi prezintă frecvent glomerulonefrită, neuropatie și purpură 2
• Testarea pentru MPO-ANCA și PR3-ANCA prin ELISA este recomandată, deoarece P-ANCA prin imunofluorescență singur este mai puțin specific 2

Cauze secundare de hipoalbuminemie de exclus

• Pierderea de proteine prin tractul gastrointestinal, sistemul limfatic sau rinichi trebuie exclusă prin măsurarea proteinelor totale serice și albuminei 6
• Nivelurile scăzute de proteine totale (4,95 g/dl) și albumină (2,15 g/dl) sugerează fie pierdere renală masivă (sindrom nefrotic), fie hipogamaglobulinemie secundară 6
• Inflamația acută sau cronică poate scădea albumina seric independent de statusul nutrițional - proteina C reactivă trebuie măsurată pentru identificarea inflamației 6
• Limfoamele cu celule B, insuficiența medulară și medicamentele pot cauza hipogamaglobulinemie secundară și trebuie excluse 6

Capcane comune de evitat

• Nu presupuneți că nivelurile normale de C3 și C4 exclud deficiența de complement - deficiențele parțiale și defectele specifice de componente pot să nu scadă aceste teste de screening 5
• Probele de sânge pentru complement trebuie puse imediat pe gheață sau refrigerate după recoltare pentru a preveni degradarea componentelor complementului, care sunt extrem de instabile 5
• Hipoalbuminemia la pacienții cu boală renală cronică nu indică neapărat malnutriție proteino-energetică - statusul clinic (comorbidități, inflamație, pierderi de albumină) trebuie examinat 6

Algoritm de management

Dacă se confirmă nefropatie lupică:

• Inițierea imunosupresiei cu micofenolat mofetil (MMF) sau ciclofosfamidă plus glucocorticoizi 1
• Inhibitori ACE sau ARB pentru controlul proteinuriei 1
• Monitorizarea C3 și C4 la fiecare 3 luni pentru evaluarea activității bolii și răspunsului la tratament 1, 5