In a patient two days after alteplase thrombolysis for ST‑segment‑elevation myocardial infarction, what is the appropriate current in‑hospital management?

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Manejo Intrahospitalario Actual Post-Trombólisis con Alteplasa en IAMCEST

A los 2 días post-trombólisis exitosa con alteplasa, el paciente debe ser sometido a angiografía coronaria y angioplastia de la arteria relacionada con el infarto dentro de las primeras 2-24 horas posteriores a la fibrinólisis exitosa, si aún no se ha realizado. 1

Estrategia de Revascularización Post-Fibrinólisis

Angiografía de Rutina (Estrategia Farmacoinvasiva)

  • La angiografía coronaria con ICP de la arteria relacionada con el infarto está indicada entre 2-24 horas después de fibrinólisis exitosa, incluso si el paciente está asintomático y estable 1
  • Dado que el paciente ya tiene 2 días (48 horas) post-trombólisis, debe realizarse la angiografía de manera urgente si aún no se ha efectuado 1, 2
  • La transferencia a un centro con capacidad de ICP debe haberse realizado inmediatamente después de la fibrinólisis 1

Indicaciones de Angiografía Emergente

Realizar angiografía y ICP de emergencia inmediata si el paciente presenta: 1

  • Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico
  • Isquemia recurrente o evidencia de reoclusión
  • Inestabilidad hemodinámica o eléctrica (arritmias ventriculares sostenidas)
  • Empeoramiento de la isquemia

Terapia Antitrombótica Actual

Antiagregación Plaquetaria Dual (DAPT)

  • Aspirina 75-100 mg diarios debe continuarse indefinidamente 1
  • Clopidogrel 75 mg diarios debe mantenerse por 12 meses después de la ICP 1, 3
  • Si el paciente ya fue sometido a ICP, considerar cambio de clopidogrel a ticagrelor o prasugrel 48 horas después de la fibrinólisis, a menos que estén contraindicados 1
  • Inhibidor de bomba de protones (IBP) está recomendado en combinación con DAPT si hay alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1

Anticoagulación

  • La anticoagulación con enoxaparina o heparina no fraccionada debe continuarse hasta la revascularización o hasta 8 días de hospitalización 1
  • Enoxaparina subcutánea es preferida sobre heparina no fraccionada 1

Terapias Médicas Esenciales

Inhibidores de la ECA

  • Iniciar IECA dentro de las primeras 24 horas si hay evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI (FEVI <40%), diabetes o infarto anterior 1
  • Si hay intolerancia a IECA, usar ARA-II (preferiblemente valsartán) 1

Betabloqueadores

  • Betabloqueadores orales están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o FEVI <40%, a menos que estén contraindicados 1
  • Evitar betabloqueadores intravenosos si hay hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa 1

Estatinas de Alta Intensidad

  • Iniciar estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantener a largo plazo 1
  • Meta de LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) o reducción de al menos 50% si el LDL-C basal está entre 1.8-3.5 mmol/L 1

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides

  • Los ARM están recomendados en pacientes con fracción de eyección <40% e insuficiencia cardíaca o diabetes, que ya reciben IECA y betabloqueador, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia 1

Evaluación Diagnóstica Obligatoria

Ecocardiografía

  • La ecocardiografía de rutina durante la hospitalización está recomendada en todos los pacientes para: 1
    • Evaluar función del VI y VD en reposo
    • Detectar complicaciones mecánicas tempranas post-IAM
    • Excluir trombo del VI

Intervenciones de Estilo de Vida

Cesación Tabáquica

  • Identificar fumadores y proporcionar consejo repetido para dejar de fumar, con apoyo de seguimiento, terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina y bupropión individual o en combinación 1

Rehabilitación Cardíaca

  • La participación en un programa de rehabilitación cardíaca está recomendada 1

Trampas Comunes a Evitar

  • No retrasar la angiografía más allá de 24 horas post-fibrinólisis exitosa, ya que esto se asocia con peores resultados 1, 2
  • No suspender la anticoagulación prematuramente antes de la revascularización o antes de 8 días de hospitalización 1
  • No iniciar betabloqueadores intravenosos si hay signos de inestabilidad hemodinámica 1
  • Monitorear signos de reoclusión (dolor torácico recurrente, cambios en el ECG) que requieren angiografía emergente 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Streptokinase Use in STEMI When Primary PCI Is Not Feasible

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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