What renal complications result from chronic therapeutic lithium use and how should they be monitored and managed?

Νεφρικές Επιπλοκές από Μακροχρόνια Θεραπεία με Λίθιο

Κύριες Νεφρικές Επιπλοκές

Η μακροχρόνια θεραπευτική χρήση λιθίου προκαλεί μείωση της νεφρικής λειτουργίας σε περίπου 20-34% των ασθενών, με κύριες επιπλοκές τη νεφρογενή άποια διαβήτη και τη χρόνια διάμεση νεφρίτιδα που μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. 1, 2, 3

Νεφρογενής Άποιος Διαβήτης (NDI)

• Εμφανίζεται σε 20-50% των ασθενών με μακροχρόνια θεραπεία λιθίου, με κλινικά εμφανή NDI σε 10-15% 4, 5
• Προκαλείται από μείωση της ικανότητας συμπύκνωσης των ούρων, με πολυουρία και πολυδιψία 1, 4
• Η επίδραση είναι αρχικά λειτουργική αλλά μπορεί να γίνει δομική και μόνιμη με την πάροδο του χρόνου 4
• Συσχετίζεται με τη διάρκεια της θεραπείας και την αθροιστική δόση λιθίου (όταν η συνολική δόση φτάσει 100-200 mol ή 700-1400 g) 4, 5

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

• Περίπου 34% των ασθενών που λαμβάνουν λίθιο για 10-29 έτη αναπτύσσουν σημεία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αν και μόνο 5% φτάνουν σε σοβαρό ή πολύ σοβαρό στάδιο 2
• Η μέση ετήσια μείωση του eGFR είναι περίπου 0.43 mL/min/1.73 m² 3
• Το eGFR των ασθενών με λίθιο είναι κατά μέσο όρο 66.1 vs. 75.0 mL/min/1.73 m² στους μάρτυρες 3
• Η χρόνια διάμεση νεφρίτιδα με σπειραματική και διάμεση ίνωση και ατροφία των νεφρώνων έχει αναφερθεί 1, 6
• Η τελικού σταδίου νεφρική νόσος (ESRD) είναι σπάνια επιπλοκή που επηρεάζει περίπου 1% των ασθενών μετά από >15 έτη θεραπείας 3, 4

Άλλες Μεταβολικές Επιπλοκές

• Υπερασβεστιαιμία λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού σε 5-10% των ασθενών 5
• Θυρεοειδικές διαταραχές (υποθυρεοειδισμός συχνότερα) 5

Στρατηγική Παρακολούθησης

Αρχική Αξιολόγηση (Πριν την Έναρξη Λιθίου)

Απαιτούνται υποχρεωτικά οι ακόλουθες εξετάσεις: 7, 8

• Γενική ούρων 7
• Ουρία και κρεατινίνη ορού 7
• Υπολογισμός eGFR 8
• Ηλεκτρολύτες ορού συμπεριλαμβανομένου του ασβεστίου 7, 8
• Θυρεοειδικός έλεγχος (TSH, ελεύθερη T4) 7
• Τεστ κύησης σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 7

Συνεχής Παρακολούθηση

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λίθιο, η παρακολούθηση πρέπει να ακολουθεί το εξής πρωτόκολλο: 7, 8

• Νεφρική λειτουργία (ουρία, κρεατινίνη, eGFR) και γενική ούρων κάθε 3-6 μήνες μετά τη σταθεροποίηση 7
• Θυρεοειδικός έλεγχος κάθε 3-6 μήνες 7
• Ασβέστιο ορού τουλάχιστον ετησίως 7
• Επίπεδα λιθίου ορού δύο φορές την εβδομάδα μέχρι τη σταθεροποίηση, στη συνέχεια σε τακτά διαστήματα (8-12 ώρες μετά την προηγούμενη δόση) 7, 8

Αυξημένη Συχνότητα Παρακολούθησης

• Κατά τη διάρκεια συνοδών νόσων 7
• Σε ασθενείς με eGFR <60 mL/min/1.73 m² (απαιτείται συχνότερη παρακολούθηση) 8
• Όταν παρατηρούνται προοδευτικές ή αιφνίδιες μεταβολές στη νεφρική λειτουργία 1

Διαχείριση Νεφρικών Επιπλοκών

Αλγόριθμος Δράσης Βάσει eGFR

Για eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²: 8

• Μείωση της δόσης λιθίου
• Συχνότερη παρακολούθηση
• Αποφυγή ΜΣΑΦ 7, 8

Για eGFR <30 mL/min/1.73 m²: 8

• Μείωση της δόσης κατά 50% 8
• Συμβουλευτική νεφρολόγου 3
• Εξέταση εναλλακτικών θεραπειών

Για αύξηση κρεατινίνης ≥0.5 mg/dL ή απόλυτη τιμή >1.4 mg/dL: 1

• Διακοπή λιθίου μέχρι την επιστροφή στα βασικά επίπεδα
• Επανεκτίμηση κάθε 3-4 εβδομάδες
• Προσεκτική επανέναρξη μόνο όταν η νεφρική λειτουργία επανέλθει

Διαχείριση Νεφρογενούς Άποιου Διαβήτη

Η θεραπεία της NDI ακολουθεί συγκεκριμένη ιεραρχία: 4, 5

1. Πρώτη γραμμή: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) 5

   • Ωστόσο, τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται γενικά σε ασθενείς με λίθιο καθώς αυξάνουν τα επίπεδα λιθίου 7, 8

2. Δεύτερη γραμμή: Αμιλορίδη 4, 5

   • Προτιμότερη επιλογή λόγω της αντένδειξης των ΜΣΑΦ

3. Διατήρηση επαρκούς ενυδάτωσης 8

   • Ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια συνοδών νόσων 8

Κρίσιμες Προφυλάξεις

Αποφυγή παραγόντων που επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία: 7, 8

• ΜΣΑΦ είναι αντενδεικνυόμενα σε ασθενείς που λαμβάνουν λίθιο 7
• Προσωρινή διακοπή λιθίου κατά τη διάρκεια σοβαρής συνοδού νόσου που αυξάνει τον κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης, ειδικά σε ασθενείς με eGFR <60 mL/min/1.73 m² 7
• Αποφυγή αφυδάτωσης και απώλειας νατρίου 8, 5

Πότε να Διακοπεί το Λίθιο

Απόλυτες ενδείξεις διακοπής: 1, 3

• Ανεξήγητη νεφρική δυσλειτουργία με αύξηση κρεατινίνης ≥0.5 mg/dL 1
• eGFR που πλησιάζει τα 28-30 mL/min/1.73 m² 3
• Σημεία τοξικότητας λιθίου (τρόμος, ναυτία, διάρροια, πολυουρία-πολυδιψία) 7
• Ανεπαρκής ανταπόκριση στη μείωση της δόσης με συνεχιζόμενη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

Ειδικές Παρατηρήσεις

• Η τοξικότητα λιθίου σχετίζεται στενά με τα επίπεδα ορού και μπορεί να εμφανιστεί σε δόσεις κοντά στα θεραπευτικά επίπεδα 1
• Ο κίνδυνος τοξικότητας αρχίζει στα 1.5 mEq/L και η σοβαρή τοξικότητα στα >2.0 mEq/L 8
• Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται όταν τα επίπεδα λιθίου φτάσουν ≥4 mmol/L 5
• Η πρόληψη είναι κρίσιμη: αποφυγή επεισοδίων οξείας νεφρικής τοξικότητας και διατήρηση των χαμηλότερων δυνατών θεραπευτικών επιπέδων 4