How should intra‑operative bigeminy be managed in a hemodynamically stable patient?

Manejo del Bigeminismo Intraoperatorio

En pacientes hemodinámicamente estables con bigeminismo intraoperatorio, la observación continua sin tratamiento farmacológico es el enfoque recomendado, ya que no existe evidencia de que los complejos ventriculares prematuros aislados o el bigeminismo por sí solos empeoren el pronóstico. 1

Evaluación Inicial y Monitoreo

Confirmación de Estabilidad Hemodinámica

• Verificar presión arterial, perfusión periférica y gasto cardíaco adecuados antes de decidir la conducta expectante 1
• Evaluar si existe compromiso hemodinámico real mediante signos clínicos: hipotensión, bradicardia efectiva por déficit de pulso apical-radial, o signos de bajo gasto 1
• El monitoreo electrocardiográfico continuo debe mantenerse durante al menos 48 horas en el período perioperatorio 1

Búsqueda de Causas Reversibles

Corregir inmediatamente cualquier alteración electrolítica, especialmente hipokalemia e hipomagnesemia, antes de considerar tratamiento antiarrítmico 1, 2:

• La hipomagnesemia debe corregirse cuando esté presente 2
• Los trastornos electrolíticos deben evaluarse preoperatoriamente, con atención especial en pacientes que reciben diuréticos 2

Optimizar las condiciones hemodinámicas según la patología valvular subyacente 1:

• En estenosis aórtica: mantener ritmo sinusal, frecuencia cardíaca normal, evitar hipotensión y taquicardia
• Evitar cambios rápidos en la precarga que puedan precipitar arritmias
• Considerar monitoreo invasivo con catéter de arteria pulmonar o ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para optimización hemodinámica continua 1

Manejo Específico del Bigeminismo Estable

Conducta Expectante (Primera Línea)

Casi la mitad de los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardíaca presentan complejos ventriculares prematuros frecuentes o taquicardia ventricular no sostenida, sin que esto se asocie por sí solo con peor pronóstico 1:

• El bigeminismo ventricular aislado no requiere tratamiento farmacológico si el paciente permanece hemodinámicamente estable 1
• Mantener vigilancia continua para detectar progresión a arritmias sostenidas 1

Consideraciones Anestésicas

Los agentes anestésicos deben seleccionarse para mantener ritmo sinusal y normotensión 1:

• Evitar taquicardia que acorte el tiempo de llenado diastólico
• Usar fenilefrina o norepinefrina para aumentar presión arterial en pacientes sin enfermedad coronaria significativa 1
• Las intervenciones epidurales o espinales deben modificarse para evitar cambios rápidos en la presión sistémica, usando solo agentes anestésicos locales neuraxiales de alta dilución en combinación con opioides 1

Cuándo Intervenir Farmacológicamente

Indicaciones para Tratamiento Activo

Tratar únicamente si aparece compromiso hemodinámico o progresión a arritmias sostenidas 1:

• Taquicardia ventricular monomórfica sostenida con compromiso hemodinámico grave requiere cardioversión eléctrica inmediata 1
• Amiodarona intravenosa puede usarse para taquicardia ventricular monomórfica sostenida estable 1
• Amiodarona también es razonable en taquicardia ventricular monomórfica sostenida hemodinámicamente inestable, refractaria a cardioversión, o recurrente a pesar de otros agentes 1

Situaciones Especiales

Para taquicardia ventricular polimórfica sostenida con compromiso hemodinámico, realizar cardioversión eléctrica inmediata 1:

• Los betabloqueadores son útiles en taquicardia ventricular polimórfica sostenida recurrente, especialmente si se sospecha isquemia 1
• Amiodarona es razonable en taquicardia ventricular polimórfica sostenida recurrente en ausencia de síndrome de QT largo 1

Para torsades de pointes (raro en el intraoperatorio), considerar sulfato de magnesio 1-2 g IV en bolo durante 5 minutos, independientemente del nivel basal de magnesio 1, 2:

• Retirar cualquier fármaco causante y corregir alteraciones electrolíticas 1
• Tener sales de calcio inmediatamente disponibles para contrarrestar toxicidad potencial por magnesio 2

Trampas Comunes a Evitar

• No tratar empíricamente con antiarrítmicos el bigeminismo estable: esto puede causar más daño que beneficio al provocar proarritmia o depresión miocárdica 1
• No asumir que toda taquicardia de QRS ancho es supraventricular: en adultos con cardiopatía estructural, la taquicardia ventricular es el diagnóstico más probable 1
• No usar bloqueadores de canales de calcio en taquicardia supraventricular preexcitada/fibrilación auricular: esto está contraindicado 1
• No olvidar que el bigeminismo puede causar bradicardia efectiva y déficit de pulso: esto puede resultar en estimación inexacta de la frecuencia cardíaca 1
• No usar sulfato de magnesio rutinariamente para prevención de arritmias postoperatorias: solo debe usarse para corrección de hipomagnesemia documentada o torsades de pointes 2