Can you develop a comprehensive pre‑operative protocol that includes systematic assessment, optimization of comorbidities, medication management, peri‑operative instructions, and documentation?

Protocolo Preoperatorio Integral

Evaluación Preoperatoria Sistemática

Todo paciente quirúrgico debe someterse a una evaluación preoperatoria estructurada que incluya estratificación de riesgo cardiovascular mediante el Revised Cardiac Risk Index (RCRI), evaluación de fragilidad con instrumentos validados multidimensionales en pacientes ≥65 años, y optimización de comorbilidades específicas antes de la cirugía electiva. 1, 2, 3

Estratificación de Riesgo Cardiovascular

• Calcule el RCRI que incluye: cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, diabetes insulinodependiente, creatinina preoperatoria >2 mg/dL, y edad >75 años 1
• Combine el RCRI con la estimación del riesgo quirúrgico usando la calculadora NSQIP del American College of Surgeons para estimar el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) 1
• Proceda directamente a cirugía cuando el riesgo sea bajo (<1% MACE) o la capacidad funcional sea adecuada (≥4 METs) 1
• Descarte condiciones cardíacas activas: síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y enfermedad valvular severa; retrase la cirugía si están presentes para estabilización 1

Evaluación Geriátrica Específica (≥65 años)

• Realice tamizaje de fragilidad con instrumentos validados multidimensionales en todos los pacientes ≥65 años como parte de la evaluación funcional preoperatoria rutinaria 2, 3
• Los pacientes con tamizaje positivo deben recibir una Evaluación Geriátrica Integral (CGA) que incluya: función cognitiva, estado funcional, estado nutricional, polifarmacia, carga de comorbilidades y apoyo social 2, 4
• No se base únicamente en la clasificación ASA para pacientes geriátricos, ya que no predice mortalidad a 6 meses en adultos mayores 2
• Involucre equipos multidisciplinarios tempranamente en la evaluación y mantenga comunicación diaria durante el cuidado perioperatorio 2

Optimización de Comorbilidades

Control de Hipertensión

• Controle la hipertensión estadio 3 (PAS ≥180 o PAD ≥110 mmHg) antes de cirugía electiva 1
• Establezca un régimen efectivo durante días a semanas para casos electivos; use agentes de acción rápida para casos urgentes 1
• Evite reiniciar inhibidores de la ECA postoperatoriamente hasta que el paciente esté euvolémico para prevenir disfunción renal 1

Manejo de Diabetes

• Mida HbA1c preoperatoriamente para estratificación de riesgo, con objetivo <7% para reducir complicaciones 1, 3
• Refiera a endocrinología y retrase cirugía electiva hasta mejoría si HbA1c ≥8% 1
• Inicie terapia con insulina intravenosa para controlar hiperglucemia con umbral de inicio a 10.0 mmol/L (180 mg/dL) 3
• Mantenga glucosa sanguínea entre 7.8-10 mmol/L en pacientes diabéticos con fragilidad en el postoperatorio 2

Optimización Respiratoria

• Evalúe la función respiratoria y tolerancia al ejercicio para identificar limitaciones funcionales 3
• Considere análisis de gases arteriales si: saturación arterial <95% en aire ambiente, capacidad vital forzada <3L o VEF1 <1.5L, sibilancias respiratorias en reposo, o bicarbonato sérico >27 mmol/L 3
• Continue agonistas beta-adrenérgicos y agentes anticolinérgicos hasta el día de la cirugía en todos los pacientes sintomáticos con EPOC e hiperreactividad bronquial 3
• Implemente cesación de tabaquismo y abstinencia de alcohol al menos 4 semanas antes de cirugía para reducir complicaciones respiratorias y de cicatrización 1

Optimización Nutricional

• Realice tamizaje de riesgo nutricional para identificar y corregir cualquier desnutrición 5, 2
• La desnutrición es especialmente importante en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y adultos mayores 5, 4
• Incluya evaluación del estado nutricional como parte de la CGA en pacientes geriátricos 2

Manejo de Medicamentos Perioperatorios

Principios Generales

• Obtenga un historial extenso de medicamentos incluyendo agentes sin prescripción y productos herbales 6
• Continue medicamentos con potencial de abstinencia perioperatoriamente 6
• Descontinúe medicamentos no esenciales que aumentan el riesgo quirúrgico antes de la cirugía 6

Medicamentos Cardiovasculares

• Inicie estatinas en todos los pacientes de cirugía vascular y aquellos con factores de riesgo cardíaco 1
• Considere betabloqueadores para pacientes con ≥1 factor de riesgo, iniciando dosis baja y titulando a frecuencia cardíaca 60-70 lpm con PAS >100 mmHg 1

Anticoagulantes y Antiplaquetarios

• Los anticoagulantes orales directos (DOACs) y la aspirina profiláctica requieren manejo especialmente cuidadoso, con adherencia a guías aumentando de 29.2% a 74.5% y de 78.6% a 95.1% respectivamente con programas interprofesionales 7
• Evite dosificación fija de tromboprofilaxis en pacientes obesos; use dosificación basada en peso 1

Medicamentos Reumatológicos

• Continue la dosis actual de glucocorticoides en lugar de "dosis de estrés" 3
• Reinicie agentes biológicos basándose en la cicatrización de la herida (generalmente requiriendo mínimo 14 días) y juicio clínico para ausencia de infección tanto del sitio quirúrgico como no quirúrgico 3
• La metotrexato y leflunomida requieren consideración especial con datos limitados de ensayos clínicos 3

Medicamentos en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Se recomienda retiro de esteroides mientras que la dosis de estrés de esteroides no se recomienda 5
• Las tiopurinas parecen ser seguras, pero puede ser prudente planificar el procedimiento remotamente de la última dosis de un agente anti-TNF 5

Estudios Preoperatorios

Electrocardiograma

• Obtenga ECG de 12 derivaciones para pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmia significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad cardíaca estructural, excepto para cirugía de bajo riesgo 1

Laboratorios

• Obtenga hemoglobina/hematocrito, estudios de coagulación y pruebas de función renal solo para pacientes con condiciones específicas o medicamentos que afecten estos parámetros 1
• Registre altura y peso, calcule IMC, y registre estos en la lista quirúrgica para informar a los equipos que pueden necesitarse tiempo, equipo y preparación adicionales 3

Instrucciones Perioperatorias

Ayuno Preoperatorio

• Limite el ayuno preoperatorio según protocolos de recuperación mejorada 3
• No se recomienda la preparación intestinal mecánica basada en la evidencia 5

Profilaxis de Tromboembolismo Venoso

• Implemente profilaxis de trombosis antes de la cirugía, bien respaldada por evidencia 5
• La profilaxis extendida de 4 semanas necesita más investigación 5

Profilaxis Antibiótica

• Los antibióticos orales 24 horas antes de cirugía abierta podrían mejorar el resultado si se administran como complemento a antibióticos IV perioperatorios 5

Manejo de Temperatura

• Mantenga normotermia agresivamente, ya que la hipotermia perioperatoria es común y se asocia con resultados adversos como delirio postoperatorio, disfunción cardíaca, estancia hospitalaria prolongada y mala cicatrización de heridas 2

Consideraciones Especiales

Pacientes Obesos

• Estime peso magro y peso ajustado y regístrelos en los registros del paciente para ayudar en el cálculo de dosis de medicamentos 3
• Una PaCO2 arterial >6 kPa indica un grado de insuficiencia respiratoria y consecuentemente la probabilidad de mayor riesgo anestésico 3
• Un perímetro de cuello >60 cm se asocia con 35% de probabilidad de laringoscopia difícil 3

Cirugía de Emergencia

• Obtenga historia colateral de familia/cuidadores 2
• Esté consciente de presentaciones atípicas en adultos mayores frágiles 2
• Evalúe y maneje hipotermia durante el tránsito en ambulancia 2

Documentación y Comunicación

Consentimiento Informado

• El estándar de información es "lo que un paciente razonable en las circunstancias del paciente podría querer saber" 2
• Proporcione información específica sobre cómo una intervención podría afectar la cantidad o calidad de vida restante del paciente 2
• Comunique los riesgos y beneficios a corto y largo plazo de un procedimiento específico, un procedimiento alternativo o ningún procedimiento (terapia conservadora) 2

Comunicación Multidisciplinaria

• Se recomienda fuertemente comunicación multidisciplinaria senior sobre la naturaleza de la intervención quirúrgica antes y durante la cirugía 2
• Los anestesiólogos deben preguntar a sus colegas quirúrgicos exactamente qué procedimiento se propone y si es apropiado para el estado fisiopatológico del paciente 2
• Evite comunicación inadecuada con los equipos quirúrgico y de anestesia sobre hallazgos y recomendaciones 1

Plan de Cuidado Postoperatorio

• La cirugía de alto riesgo no debe realizarse sin un compromiso preoperatorio de cuidado postoperatorio adecuado 2
• Personal experimentado debe estar disponible en todo momento para anestesiar y operar al paciente, y organizar cuidado postoperatorio adecuado 2
• Discuta la provisión e intensidad del soporte postoperatorio y cuidado al final de la vida antes de la cirugía 2