Manejo Intrahospitalario del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST Post-Trombolizado
Todo paciente con IAMCEST que recibe terapia fibrinolítica debe ser transferido inmediatamente a un centro con capacidad de ICP y sometido a angiografía coronaria entre 2-24 horas después de la fibrinólisis exitosa, con ICP de rescate inmediata si hay falla de reperfusión (<50% de resolución del ST a los 60-90 minutos). 1, 2
Evaluación Inmediata Post-Fibrinólisis
Monitoreo de Reperfusión (60-90 minutos post-fibrinólisis)
- Realizar ECG de 12 derivaciones a los 60-90 minutos para evaluar la resolución del segmento ST 1, 2, 3
- Éxito de reperfusión: ≥50% de resolución del segmento ST 1, 2, 3
- Falla de reperfusión: <50% de resolución del segmento ST, lo cual indica necesidad de ICP de rescate inmediata 1, 2, 3
- Monitoreo continuo de signos de inestabilidad hemodinámica o eléctrica que requieren ICP de rescate urgente 1, 2
Criterios para ICP de Rescate Inmediata
La ICP de rescate debe realizarse de inmediato si se presenta cualquiera de los siguientes: 1, 2, 3
- Resolución del segmento ST <50% a los 60-90 minutos post-fibrinólisis
- Inestabilidad hemodinámica (shock cardiogénico, hipotensión persistente)
- Inestabilidad eléctrica (arritmias ventriculares malignas)
- Isquemia recurrente o evidencia de reoclusión
- Desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda
Estrategia Farmacoinvasiva: Transferencia y Angiografía
Transferencia Inmediata
- Todos los pacientes post-fibrinólisis deben ser transferidos inmediatamente a un centro con capacidad de ICP, independientemente del éxito aparente de la reperfusión 1, 2, 4
- La transferencia debe iniciarse tan pronto como se administre el fibrinolítico, sin esperar la evaluación de reperfusión 2, 4
Angiografía Coronaria de Rutina (Fibrinólisis Exitosa)
- Realizar angiografía coronaria entre 2-24 horas después de fibrinólisis exitosa 1, 2, 5
- NO realizar angiografía dentro de las primeras 3 horas post-fibrinólisis a menos que se cumplan criterios de ICP de rescate 1, 5, 4
- Esta estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis + angiografía temprana) ha demostrado ser no inferior a ICP primaria en pacientes con demoras de transferencia prolongadas 4
Terapia Antitrombótica Intrahospitalaria
Antiagregación Plaquetaria Dual
- Continuar 81 mg diarios indefinidamente si ya se administró dosis de carga
- Si no se dio previamente: 162-325 mg de carga, luego 81 mg diarios
- Clopidogrel: 75 mg diarios (si se dio carga de 300 mg en <75 años o 75 mg en >75 años)
- Ticagrelor: Puede iniciarse o cambiarse dentro de las primeras 24 horas post-fibrinólisis (mediana de 11.5 horas en el estudio TREAT), con perfil de seguridad no inferior a clopidogrel 7
- Continuar terapia dual por al menos 14 días, idealmente hasta 12 meses 1, 2
Anticoagulación
Continuar anticoagulación por ≥48 horas, preferiblemente durante toda la hospitalización (hasta 8 días): 1, 2
- Enoxaparina: Preferida sobre heparina no fraccionada, con bolo IV seguido de dosis subcutánea
- Heparina no fraccionada: Bolo IV ajustado por peso seguido de infusión continua si enoxaparina está contraindicada
Terapia Médica Basada en Evidencia
Betabloqueadores
Iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes sin contraindicaciones: 6, 2
- Indicación Clase I: Todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones
- Contraindicaciones: Hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV, bradicardia marcada 2
- Continuar indefinidamente, especialmente en pacientes con FEVI <40% o insuficiencia cardíaca 2
Inhibidores de la ECA o ARA-II
Iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes con: 6, 2
- Infarto anterior
- Insuficiencia cardíaca o signos clínicos/radiológicos de congestión
- FEVI ≤0.40
- Diabetes mellitus
- Hipertensión
ARA-II: Indicado en pacientes intolerantes a IECA con las mismas indicaciones 6
Estatinas de Alta Intensidad
- Iniciar lo antes posible durante la hospitalización 2
- Meta: LDL-colesterol <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) 2
- Evaluación: Documentar nivel de LDL-colesterol durante la hospitalización o planificar medición post-alta 6
Inhibidores de Bomba de Protones
- Indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal que reciben terapia antitrombótica dual 2
Evaluación de Función Ventricular
- Realizar ecocardiograma para evaluar FEVI y función ventricular 6
- Identificar pacientes con FEVI <0.40 que requieren intensificación de terapia médica (IECA/ARA-II, betabloqueadores) 6
- En infarto inferior, obtener derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) para detectar infarto ventricular derecho concomitante 2
Monitoreo Continuo y Prevención de Complicaciones
Monitoreo Cardíaco
- Monitoreo electrocardiográfico continuo con capacidad de desfibrilación para detectar arritmias potencialmente mortales 2
- Vigilancia de signos de reoclusión: dolor torácico recurrente, cambios electrocardiográficos, inestabilidad hemodinámica 1, 2
Oxigenoterapia
- NO administrar oxígeno de rutina en pacientes con saturación ≥90% 2
- Reservar oxigenoterapia para pacientes con hipoxemia documentada
Consejería y Modificación de Factores de Riesgo
Cesación Tabáquica
- Proporcionar consejería sobre cesación tabáquica a todos los pacientes fumadores durante la hospitalización 6
- Documentar intervención en el expediente médico 6
Errores Comunes a Evitar
- NO realizar angiografía de rutina dentro de las primeras 3 horas post-fibrinólisis exitosa, ya que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin beneficio clínico 1, 5, 4
- NO retrasar la ICP de rescate cuando hay evidencia de falla de reperfusión; cada minuto de demora aumenta el tamaño del infarto 3
- NO administrar betabloqueadores intravenosos en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión o bradicardia 2
- NO omitir la transferencia a centro con ICP incluso si la fibrinólisis parece exitosa clínicamente; la angiografía temprana (2-24 horas) es mandatoria 1, 2, 4
- NO usar fondaparinux como anticoagulante en pacientes que recibirán ICP 2