What is a comprehensive pre‑operative evaluation protocol for an adult patient scheduled for elective surgery?

Protocolo de Evaluación Preoperatoria para Cirugía Electiva en Adultos

Evaluación Inicial de Riesgo Cardiovascular

Utilice un enfoque escalonado comenzando con la estratificación de riesgo cardíaco mediante el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI), que incluye: cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, diabetes insulinodependiente, creatinina preoperatoria >2 mg/dL, y edad >75 años. 1, 2

• Calcule el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) combinando el RCRI con la calculadora de riesgo NSQIP del American College of Surgeons 1
• Si el riesgo es bajo (<1% MACE) o la capacidad funcional es adecuada (≥4 METs o capacidad de subir ≥2 pisos de escaleras), proceda directamente a cirugía sin pruebas adicionales 1, 3
• Detecte condiciones cardíacas activas que requieren estabilización: síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y enfermedad valvular severa 1, 2

Optimización de Condiciones Médicas Preexistentes

Hipertensión Arterial

• Controle la hipertensión estadio 3 (PAS ≥180 o PAD ≥110 mmHg) antes de cirugía electiva, estableciendo un régimen efectivo durante días a semanas 1
• Para casos urgentes, utilice agentes de acción rápida 1
• Evite reiniciar IECA/ARA-II postoperatoriamente hasta confirmar euvolemia para prevenir disfunción renal 1, 2

Diabetes Mellitus

• Mida HbA1c preoperatoriamente para estratificación de riesgo, con objetivo <7% para reducir complicaciones 1, 2
• Si HbA1c ≥8%, refiera a endocrinología y considere retrasar cirugía electiva hasta mejorar control glucémico 1
• Implemente control glucémico postoperatorio con terapia de insulina intravenosa cuando glucosa >10.0 mmol/L (180 mg/dL), evitando objetivos <6.1 mmol/L (110 mg/dL) 4

Anemia

• Detecte anemia al menos 4 semanas antes de cirugía electiva para permitir evaluación y tratamiento 3
• Evalúe estado de hierro mediante ferritina sérica y saturación de transferrina 3
• Para anemia moderada-severa, prefiera terapia con hierro intravenoso, especialmente si la cirugía está programada dentro de 2-3 semanas 3

Pruebas Diagnósticas Preoperatorias Dirigidas

Electrocardiograma

• Obtenga ECG de 12 derivaciones en pacientes con al menos un factor de riesgo clínico sometidos a procedimientos vasculares 2
• Indique ECG en pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmia significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o cardiopatía estructural, excepto para cirugía de bajo riesgo 1, 4

Pruebas de Laboratorio

• Solicite hemograma completo en pacientes con historia de anemia, pérdida sanguínea reciente, enfermedad hepática o trastornos hematológicos, y aquellos sometidos a cirugía cardiovascular o mayor 3
• Realice pruebas de electrolitos y función renal en pacientes con condiciones renales conocidas, sometidos a neurocirugía o cirugía cardiovascular, y aquellos tomando medicamentos que afectan electrolitos 3, 4
• Realice glucosa aleatoria en pacientes con alto riesgo de diabetes no diagnosticada 4
• Reserve estudios de coagulación para pacientes con historia de sangrado o condiciones médicas que predisponen a sangrado, y aquellos tomando anticoagulantes 4

Radiografía de Tórax

• No solicite radiografía de tórax rutinariamente en pacientes asintomáticos 3
• Considere radiografía de tórax en pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias si los resultados cambiarían el manejo perioperatorio 4

Evaluación de Función Ventricular

• Evalúe función ventricular izquierda en pacientes con disnea de origen desconocido o insuficiencia cardíaca actual/previa con empeoramiento de síntomas 2

Optimización Preoperatoria Específica

Terapia Farmacológica

• Inicie estatinas en todos los pacientes de cirugía vascular y aquellos con factores de riesgo cardíaco 1
• Considere betabloqueadores en pacientes con ≥1 factor de riesgo, iniciando dosis baja y titulando para frecuencia cardíaca 60-70 lpm con PAS >100 mmHg 1
• Para pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del VI (FEVI <40%), considere IECA o ARA-II antes de cirugía 2

Modificación de Estilo de Vida

• Implemente cesación tabáquica al menos 4 semanas antes de cirugía para reducir complicaciones respiratorias y de cicatrización 2, 3
• Recomiende abstinencia de alcohol durante 4 semanas preoperatorias para pacientes que consumen más de dos unidades de alcohol diarias 2

Evaluación en Pacientes Adultos Mayores con Fragilidad

• Realice tamizaje de fragilidad durante la evaluación preoperatoria de adultos ≥65 años utilizando instrumentos validados multidimensionales 4
• Si el tamizaje de fragilidad es positivo, refiera para evaluación geriátrica integral (CGA) 4
• Inicie evaluación de riesgo y prevención de delirio por equipo multidisciplinario en el período preoperatorio 4

Ayuno Preoperatorio

• Permita ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de procedimientos que requieren anestesia general, regional o sedación 3
• Permita ingesta de leche materna hasta 4 horas antes de procedimientos electivos 3
• Permita ingesta de fórmula infantil hasta 6 horas antes de procedimientos electivos 3

Consejería y Educación del Paciente

• Proporcione consejería preoperatoria dedicada sobre procedimientos quirúrgicos y anestésicos para reducir ansiedad y mejorar recuperación 4, 2, 3
• Utilice múltiples formatos (oral, escrito, multimedia) para explicar el procedimiento y las tareas que el paciente debe cumplir 4, 2
• Facilite toma de decisiones compartida proporcionando información clara sobre riesgos perioperatorios 2
• Establezca quién participará en la toma de decisiones médicas y proporcionará apoyo 4

Trampas Comunes a Evitar

• No vea la evaluación preoperatoria simplemente como "dar autorización médica" sino como una evaluación integral de riesgo 2
• No realice pruebas que no influirán en el manejo perioperatorio 2
• No utilice dosificación fija de tromboprofilaxis en pacientes obesos; use dosificación basada en peso 1
• No comunique inadecuadamente los hallazgos y recomendaciones al equipo quirúrgico y de anestesia 1, 2

Enfoque Multidisciplinario

• Asegure comunicación efectiva entre cirujano, anestesiólogo, médico de atención primaria y consultores 2
• Discuta opciones de tratamiento para pacientes con condiciones cardíacas activas en equipo multidisciplinario 2
• Idealmente, el cirujano operador debe realizar la evaluación preoperatoria para formular un plan y establecer relación con el paciente antes de cirugía 4