Posologie du fluconazole pour le traitement de l'œsophagite mycotique
Le fluconazole oral 200-400 mg (3-6 mg/kg) par jour pendant 14-21 jours est le traitement de première intention recommandé pour l'œsophagite à Candida chez l'adulte. 1
Schéma posologique standard
Dose initiale et d'entretien :
- Fluconazole oral 200-400 mg une fois par jour pendant 14-21 jours est la recommandation principale avec un niveau de preuve élevé 1
- La dose de 200 mg/jour est suffisante pour la majorité des cas 2
- La dose de 400 mg/jour est réservée aux infections modérées à sévères ou en cas de réponse inadéquate 2
- Poursuivre le traitement pendant au moins 14 jours et au minimum 2 semaines après la résolution des symptômes 2, 3
Amélioration clinique attendue :
- La plupart des patients présentent une amélioration ou une résolution des symptômes dans les 7 jours suivant le début du traitement 1
- Une amélioration symptomatique est généralement observée dans les 48-72 heures 2, 3, 4
Voie d'administration alternative
Pour les patients incapables de tolérer la voie orale :
- Fluconazole intraveineux 400 mg (6 mg/kg) par jour 1
- Ou échinocandine (micafungine 150 mg/jour ; caspofungine 70 mg en dose de charge puis 50 mg/jour ; anidulafungine 200 mg/jour) 1
- L'amphotéricine B désoxycholate 0,3-0,7 mg/kg/jour est une alternative moins préférée 1
- Envisager une désescalade vers le fluconazole oral 200-400 mg/jour dès que le patient peut tolérer la prise orale 1
Ajustements posologiques en cas d'insuffisance rénale
Bien que les directives ne précisent pas explicitement les ajustements pour l'insuffisance rénale dans ce contexte, le fluconazole étant principalement éliminé par voie rénale, une réduction de dose est généralement nécessaire lorsque la clairance de la créatinine est <50 mL/min.
Maladie réfractaire au fluconazole
Définition : Persistance des symptômes après 7-14 jours de traitement approprié 2, 3
Options de deuxième intention :
- Solution d'itraconazole 200 mg/jour pendant 14-21 jours 1
- Ou voriconazole 200 mg (3 mg/kg) deux fois par jour (IV ou oral) pendant 14-21 jours 1
- Échinocandine (micafungine 150 mg/jour ; caspofungine 70 mg en dose de charge puis 50 mg/jour ; anidulafungine 200 mg/jour) pendant 14-21 jours 1
- Amphotéricine B désoxycholate 0,3-0,7 mg/kg/jour pendant 21 jours 1
- Posaconazole suspension 400 mg deux fois par jour, ou comprimés à libération prolongée 300 mg une fois par jour (recommandation faible) 1
Traitement suppressif pour les infections récurrentes
Pour les patients présentant une œsophagite récurrente :
- Fluconazole 100-200 mg trois fois par semaine en traitement suppressif chronique 1, 2
- Pour les patients infectés par le VIH, le traitement antirétroviral est fortement recommandé pour réduire l'incidence des infections récurrentes 1
Approche diagnostique
Un essai thérapeutique avec le fluconazole est approprié avant de réaliser une endoscopie chez les patients présentant une dysphagie ou une odynophagie avec candidose oropharyngée concomitante 1, 3
Pièges courants à éviter
- Ne pas sous-doser : L'utilisation de moins de 100 mg/jour augmente les taux de rechute 2
- Ne pas arrêter prématurément : L'arrêt du traitement avant 14 jours augmente significativement le risque de rechute 2, 3
- Considérer les profils de résistance : Chez les patients ayant une exposition antérieure aux azolés ou une infection connue à Candida résistant aux azolés, privilégier les échinocandines plutôt que le fluconazole 2, 3
- Ne pas utiliser le fluconazole pour l'isolement de Candida dans les sécrétions respiratoires seul, car cela représente une colonisation et non une infection 2