Apendicitis: Evaluación y Manejo
Recomendación Principal
Para pacientes con sospecha de apendicitis aguda que presentan dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, la tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio diagnóstico de elección, seguido de consulta quirúrgica inmediata si se confirma el diagnóstico. 1, 2
Presentación Clínica Clásica
La apendicitis típicamente sigue un patrón predecible de dolor:
- Fase inicial visceral: Dolor epigástrico o periumbilical debido a la inervación visceral del apéndice inflamado que refiere dolor a la línea media 3, 4
- Fase parietal tardía: Migración del dolor al cuadrante inferior derecho cuando hay irritación peritoneal parietal en la ubicación anatómica del apéndice 3, 5
- Síntomas asociados: Anorexia, náuseas y vómitos (en ese orden secuencial—si el vómito precede al dolor, la apendicitis es poco probable) 3, 6
- Fiebre de bajo grado: Presente en aproximadamente 50% de los casos, por lo que su ausencia NO excluye el diagnóstico 1, 2
Algoritmo Diagnóstico
1. Evaluación Clínica Inicial
El examen clínico solo tiene una precisión diagnóstica pobre (34-68% de error) 2, por lo que la imagen es esencial:
- Signos físicos clave: Dolor en cuadrante inferior derecho, rigidez abdominal, rebote, signo de McBurney positivo 2, 6
- Limitación crítica: La tasa de apendicectomía negativa basada solo en evaluación clínica alcanza 25% 1, 2
2. Estratificación de Riesgo
Utilice sistemas de puntuación clínica (Score de Alvarado, Pediatric Appendicitis Score) para estratificar en riesgo bajo, intermedio o alto 3, 6
3. Imagen Diagnóstica (Paso Crítico)
En adultos y adolescentes:
En niños:
- Estrategia escalonada: Ultrasonido con compresión graduada primero, seguido de TC si es no diagnóstico o equívoco 2, 3
- Algoritmo combinado: Ultrasonido seguido de TC cuando sea necesario logra 99% sensibilidad y 91% especificidad 2
En mujeres en edad reproductiva:
- Paso adicional: Ultrasonido transvaginal si el ultrasonido transabdominal es no concluyente, antes de proceder a TC 2
- Razón: Detecta patología ginecológica en ~21.6% de casos 2
En embarazadas:
- Modalidad preferida: Resonancia magnética (RM) sin contraste si el ultrasonido es no diagnóstico 2, 3
- Rendimiento: Sensibilidad y especificidad de 96% 2, 3
Manejo Basado en Hallazgos
TC Positiva para Apendicitis
Consulta quirúrgica inmediata para apendicectomía 2, 4
- Apendicitis no complicada: Apendicectomía laparoscópica (estándar de oro) 4, 6
- Apendicitis perforada con absceso: Drenaje percutáneo seguido de apendicectomía de intervalo 2, 7
Hallazgos TC que indican alto riesgo:
- Diámetro apendicular >8.2 mm 2
- Apendicolito presente 4
- Infiltración periapendicular, ausencia de gas intraluminal 2
- Diámetro >13 mm con efecto de masa 4
TC Negativa pero Sospecha Clínica Persistente
- Observación hospitalaria 24 horas con exámenes abdominales seriados cada 6-12 horas 2
- Seguimiento obligatorio en 24 horas debido a tasas medibles de falsos negativos 2
- Instrucciones de retorno inmediato si desarrolla fiebre, vómitos o aumento del dolor 2
Pacientes de Bajo Riesgo
- Alta con precauciones claras y seguimiento obligatorio en 24 horas 2
- No se recomienda: Admisión para observación en pacientes de muy bajo riesgo 2
Trampas Comunes a Evitar
- No excluir apendicitis por ausencia de fiebre: Está ausente en ~50% de casos 1, 2
- No confiar solo en leucocitosis: Puede ser normal en enfermedad temprana 2
- No retrasar imagen en presentación clásica: Incluso con signos clásicos, la TC identifica diagnósticos alternativos en 23-45% 2
- No usar radiografía simple: Tiene sensibilidad muy limitada para apendicitis 2
- No realizar colonoscopia: No tiene rol en diagnóstico agudo de apendicitis 2
Consideraciones Especiales de Población
Pacientes embarazadas e inmunosuprimidos: Deben someterse a intervención quirúrgica oportuna para disminuir riesgo de complicaciones 7
Mujeres jóvenes: Siempre obtener β-hCG cuantitativa inmediatamente para excluir embarazo ectópico antes de cualquier imagen 2