Ενδοδιαλυτική Υπόταση με Ορθοστατική Ζάλη και Οπτικές Διαταραχές
Ο ασθενής πιθανότατα παρουσιάζει ενδοδιαλυτική υπόταση (IDH) με εγκεφαλική υποαιμάτωση, η οποία προκαλεί ορθοστατική ζάλη και οπτικές διαταραχές (κοκκώδης υφή οπτικού πεδίου) που υποχωρούν μετά από ανάπαυση.
Παθοφυσιολογία και Κλινική Εικόνα
Η ενδοδιαλυτική υπόταση ορίζεται ως μείωση της συστολικής πίεσης ≥20 mmHg ή της μέσης αρτηριακής πίεσης ≥10 mmHg με συνοδά συμπτώματα που περιλαμβάνουν ζάλη, ναυτία, μυϊκές κράμπες και άγχος 1. Η συχνότητα εμφανίζεται σε περίπου 25-30% των συνεδριών αιμοκάθαρσης 2.
Ειδικά Χαρακτηριστικά της Περίπτωσης
Η ζάλη που επιδεινώνεται με ανοιχτά μάτια υποδηλώνει ορθοστατική υπόταση με εγκεφαλική υποαιμάτωση, καθώς η οπτική εστίαση απαιτεί αυξημένη εγκεφαλική αιμάτωση 3.
Η κοκκώδης υφή του οπτικού πεδίου αντιπροσωπεύει οπτικές διαταραχές από μειωμένη αιμάτωση του οπτικού φλοιού κατά τη διάρκεια της υποτασικής φάσης 3, 4.
Η εμφάνιση στο τέλος της αιμοκάθαρσης είναι χαρακτηριστική της IDH, όταν η υπερδιήθηση έχει μειώσει τον ενδοαγγειακό όγκο στο ελάχιστο 1, 2.
Η πλήρης υποχώρηση μετά από ώρες ανάπαυσης επιβεβαιώνει την αναστρέψιμη φύση της εγκεφαλικής υποαιμάτωσης 5, 3.
Άμεσες Ενέργειες κατά τη Συνεδρία
Κατά την Εμφάνιση Συμπτωμάτων
Διακοπή ή μείωση της υπερδιήθησης αμέσως για να σταματήσει η περαιτέρω απώλεια ενδοαγγειακού όγκου 2, 6.
Τοποθέτηση σε θέση Trendelenburg για αύξηση της φλεβικής επιστροφής και βελτίωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης 2, 7.
Χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου για βελτίωση της ιστικής οξυγόνωσης και μείωση της εγκεφαλικής ισχαιμίας 2, 7.
Αποφυγή ρουτινιάριας χορήγησης φυσιολογικού ορού εκτός αν υπάρχει τεκμηριωμένη υπόταση, καθώς μπορεί να επιδεινώσει την υπερφόρτωση όγκου 7.
Προληπτικές Τροποποιήσεις της Συνταγής Αιμοκάθαρσης
Ρυθμίσεις Διαλύματος (Υψηλότερη Προτεραιότητα)
Μείωση της θερμοκρασίας διαλύματος στους 34-35°C (από τους συνήθεις 37°C) μειώνει τα συμπτωματικά επεισόδια από 44% σε 34% 2, 6. Αυτή είναι η παρέμβαση με την ισχυρότερη τεκμηρίωση.
Αύξηση του νατρίου διαλύματος σε ≈148 mEq/L ιδίως στην αρχή της συνεδρίας, ή χρήση προφίλ νατρίου (υψηλότερη συγκέντρωση στην αρχή με σταδιακή μείωση) για διατήρηση της αγγειακής σταθερότητας 2, 6.
Χρήση διαλύματος με βάση το διττανθρακικό αντί του οξικού για αποφυγή ναυτίας, εμετού και μείωσης της αγγειακής αντίστασης 2.
Ρυθμός και Διάρκεια Υπερδιήθησης
Επιμήκυνση του χρόνου θεραπείας σε τουλάχιστον 4 ώρες και επιβράδυνση του ρυθμού υπερδιήθησης, καθώς η υπερβολική υπερδιήθηση ευθύνεται για το 70% των πρόωρων διακοπών 2, 6.
Διατήρηση του ρυθμού υπερδιήθησης <6 mL/h/kg για μείωση της θνητότητας 7.
Επανεκτίμηση του εκτιμώμενου ξηρού βάρους όταν επαναλαμβάνονται τα συμπτώματα, καθώς υπερβολικά χαμηλός στόχος μπορεί να προκαλέσει υπόταση 6.
Φαρμακολογικές Παρεμβάσεις
Χορήγηση midodrine (π.χ. 5 mg) 30 λεπτά πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης για αύξηση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης και μείωση των υποτασικών επεισοδίων 2, 7, 6.
Διατήρηση της αιμοσφαιρίνης ≥11 g/dL σύμφωνα με τις οδηγίες NKF-K/DOQI για βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου και μείωση των υποξαιμικών επεισοδίων 2, 7.
Αναθεώρηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων που λαμβάνονται πριν την αιμοκάθαρση, με πιθανή προσαρμογή δόσης ή προσωρινή διακοπή 1, 2.
Παράγοντες Κινδύνου που Πρέπει να Αξιολογηθούν
Ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί για παράγοντες υψηλού κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα IDH 1, 2:
- Ηλικία ≥65 ετών
- Σακχαρώδης διαβήτης με αυτόνομη δυσλειτουργία
- Προ-διαλυτική συστολική πίεση <100 mmHg
- Καρδιαγγειακή νόσος
- Κακή διατροφική κατάσταση/υποαλβουμιναιμία
- Σοβαρή αναιμία
- Χρήση νιτρωδών πριν την αιμοκάθαρση
Μακροπρόθεσμες Συνέπειες και Σημασία
Η μη ελεγχόμενη IDH συνδέεται με 1:
- Ισχαιμικά καρδιακά ή νευρολογικά συμβάματα με αυξημένη θνητότητα
- Θρόμβωση αγγειακής προσπέλασης και δυσρυθμίες
- Υπερτροφία αριστερής κοιλίας από χρόνιες μεταβολές όγκου
- Ανεπαρκή δόση διάλυσης (υποβέλτιστο Kt/V) λόγω του "φαινομένου διαμερίσματος"
Κοινές Παγίδες που Πρέπει να Αποφευχθούν
Μην μειώνετε τη ροή αίματος ή τον ρυθμό υπερδιήθησης ως πρώτη απάντηση χωρίς πρώτα να βελτιστοποιήσετε τη θερμοκρασία διαλύματος, το νάτριο και τη σύνθεση ρυθμιστικού διαλύματος, καθώς αυτό μπορεί να διακυβεύσει την προγραμματισμένη δόση διάλυσης 2.
Η επαναλαμβανόμενη εμφάνιση συμπτωμάτων απαιτεί τροποποίηση της συνταγής (π.χ. ρυθμίσεις διαλύματος, σχέδιο υπερδιήθησης) και όχι επαναλαμβανόμενες οξείες παρεμβάσεις 2.
Η καρδιαγγειακή νόσος ευθύνεται για περίπου 50% των θανάτων στον χρόνιο πληθυσμό διάλυσης, επομένως οποιαδήποτε υποξαιμική παρουσίαση απαιτεί άμεση καρδιακή αξιολόγηση 7.