What are the recommended doses, contraindications, and toxicity management for bupivacaine?

Bupivacaína: Dosis, Contraindicaciones y Manejo de Toxicidad

Dosis Máximas Seguras

La dosis máxima segura de bupivacaína es 2.5 mg/kg para soluciones simples y hasta 3 mg/kg (o 225 mg totales) cuando se combina con epinefrina 1:200,000. 1, 2

Cálculo Práctico por Concentración

Bupivacaína 0.25%:

• Dosis máxima: 1 ml/kg (equivalente a 2.5 mg/kg) 3, 1
• Ejemplo: Paciente de 70 kg = máximo 70 ml (175 mg total) 3
• Ejemplo pediátrico: Niño de 10 kg = máximo 10 ml (25 mg total) 3, 1

Bupivacaína 0.5%:

• Dosis máxima: 0.5 ml/kg (equivalente a 2.5 mg/kg) 2
• Con epinefrina: hasta 225 mg totales 2
• Sin epinefrina: hasta 175 mg totales 2

Dosis por Tipo de Procedimiento

Bloqueos Periféricos y Regionales (Bupivacaína 0.25%)

Bloqueos de alto volumen:

• Bloqueo caudal: 1.0 ml/kg 3, 1
• Infiltración de heridas y bloqueos nerviosos periféricos: 1.0 ml/kg máximo 3, 1
• Bloqueo epidural lumbar: 0.5 ml/kg (máximo 15 ml inicialmente) 3, 1

Bloqueos de volumen intermedio:

• Bloqueo paravertebral: 0.2-0.5 ml/kg 3, 1
• Bloqueo del nervio femoral y fascia ilíaca: 0.2-0.5 ml/kg 3, 1
• Bloqueo de la vaina del recto y TAP: 0.2-0.5 ml/kg por lado 3, 1
• Bloqueo del cuadrado lumbar: 0.2-0.5 ml/kg 3

Bloqueos de bajo volumen:

• Bloqueo epidural torácico: 0.2-0.3 ml/kg (máximo 10 ml inicialmente) 3, 1
• Bloqueo del nervio maxilar y nasal externo: 0.15 ml/kg 3, 1
• Bloqueo intercostal: 0.1 ml/kg 3

Anestesia Espinal (Bupivacaína Hiperbárica 0.5%)

Para cesárea:

• Dosis estándar en bolo único: 10-15 mg (2-3 ml) para alcanzar nivel sensorial T4 4
• Técnica con catéter intratecal: bolos incrementales de 1.25 mg cada 3 minutos hasta lograr nivel quirúrgico adecuado 4
• Dosis total media: 8.8-15 mg (rango 7.5-25 mg según respuesta del paciente) 4

La bupivacaína hiperbárica proporciona un spread más predecible y cefálico que las formulaciones isobáricas, permitiendo mejor control del nivel de bloqueo. 4, 5

Infusión Continua

• Infusión epidural: 0.1-0.3 ml/kg/hora de bupivacaína 0.25% con monitoreo apropiado 3, 1

Contraindicaciones Absolutas

Contraindicaciones críticas según la FDA:

• Bloqueo paracervical obstétrico (contraindicado absolutamente) 2
• Anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) (no recomendado) 2
• Bupivacaína 0.75% en anestesia obstétrica (contraindicada) 2
• Infusión intra-articular (no aprobada, asociada con condrolisis) 2

Ajustes de Dosis en Poblaciones Especiales

Pacientes Ancianos y de Alto Riesgo

Reducir la dosis en pacientes ancianos, debilitados o con enfermedad cardíaca/hepática significativa. 4, 2

• Para anestesia espinal en ancianos con fractura de cadera: usar dosis <10 mg para reducir hipotensión asociada 4
• Preferir fentanilo sobre morfina o diamorfina en ancianos por menor riesgo de depresión respiratoria y cognitiva 4

Pacientes con Bajo Peso

• En pacientes de aproximadamente 48 kg, el volumen reducido de líquido cefalorraquídeo aumenta la susceptibilidad al spread cefálico excesivo, por lo que las dosis estándar pueden ser excesivamente altas 4

Adyuvantes para Prolongar Duración

Para extender la duración del bloqueo sin aumentar la dosis de anestésico local:

• Clonidina sin preservantes: 1-2 mcg/kg 3, 1
• Epinefrina 1:200,000 para disminuir absorción sistémica y prolongar duración 3, 1

Para anestesia espinal en cesárea:

• Morfina intratecal: ≤100 μg (no exceder esta dosis por riesgo de depresión respiratoria) 4
• Diamorfina: 300 μg como alternativa si la morfina no está disponible 4
• Fentanilo: 15-20 μg en técnica con catéter intratecal 4

Alternativas Más Seguras

Cuando se requieren volúmenes mayores, considerar:

• Ropivacaína 0.2%: permite hasta 1.5 ml/kg (3 mg/kg), proporcionando 50% más volumen con perfil de seguridad cardíaca potencialmente mejorado 3, 1
• Levobupivacaína 0.25%: mismo máximo de 2.5 mg/kg pero con riesgo reducido de toxicidad cardíaca comparado con bupivacaína racémica 3, 1

Toxicidad Sistémica y Manejo

Reconocimiento de Toxicidad

Signos de bloqueo espinal alto o total:

• Agitación creciente 4
• Hipotensión significativa y bradicardia 4
• Debilidad de extremidades superiores 4
• Disnea o dificultad para hablar 4

La incidencia de bloqueo neuraxial alto inadvertido que requiere soporte cardiovascular y/o respiratorio es aproximadamente 1 en 4,367 casos con dosificación estándar, y este riesgo aumenta sustancialmente con dosis excesivas. 4

Manejo Inmediato de Toxicidad

Si se desarrolla bloqueo espinal alto o total:

1. Soporte circulatorio inmediato con vasopresores y líquidos intravenosos 4
2. Administrar oxígeno suplementario sin demora 4
3. Prepararse para intubación traqueal y ventilación mecánica para asegurar la vía aérea rápidamente en caso de compromiso respiratorio 4

La bupivacaína tiene toxicidad cardiovascular especialmente resistente al tratamiento, lo que llevó a restricciones en su uso. 6

Monitoreo Intraoperatorio

Durante anestesia espinal:

• Evaluar altura del bloqueo al menos cada 5 minutos hasta que no se observe más extensión 4
• Monitoreo estándar ASA continuo: presión arterial no invasiva, ECG y oximetría de pulso 4
• Observación continua para signos de bloqueo espinal alto 4

Errores Críticos a Evitar

Trampas comunes que pueden causar toxicidad catastrófica:

1. NUNCA exceder 2.5 mg/kg de dosis total independientemente de la técnica para evitar toxicidad sistémica incluyendo colapso cardiovascular 3, 1

2. Para bloqueos bilaterales, dividir la dosis a la mitad por lado: Para bloqueos de vaina del recto o TAP bilaterales, usar 0.2-0.5 ml/kg por lado, asegurando que la dosis total permanezca bajo 1 ml/kg 3, 1

3. NO usar volúmenes de dosis epidural a través de agujas espinales, ya que esta práctica es una causa común de sobredosis catastrófica 4

4. Después de la inyección espinal, posicionar al paciente en decúbito supino con ligera elevación de la cabeza para ayudar a limitar el spread cefálico de la solución hiperbárica 4

5. Evitar la inyección rápida de grandes volúmenes; usar dosis fraccionadas (incrementales) cuando sea factible 2

6. Para anestesia epidural, administrar bupivacaína 0.5% y 0.75% en dosis incrementales de 3-5 ml con tiempo suficiente entre dosis para detectar manifestaciones tóxicas de inyección intravascular o intratecal inadvertida 2

7. NO omitir analgésicos básicos como paracetamol y AINEs intraoperatoriamente (después del parto) a menos que estén contraindicados 4

8. NO exceder 100 μg de morfina intratecal, ya que dosis mayores aumentan el riesgo de depresión respiratoria sin mejorar la analgesia 4

Técnica de Dosis de Prueba

Para bloqueos caudales y epidurales lumbares:

• Preceder las dosis repetidas con una dosis de prueba que contenga epinefrina si no está contraindicada 2
• Usar solo ampollas de dosis única y viales de dosis única para anestesia caudal o epidural; los viales de dosis múltiples contienen preservantes y no deben usarse para estos procedimientos 2