What is the treatment for bradycardia?

Tratamiento de la Bradicardia

La atropina 0.5-1 mg IV es el tratamiento de primera línea para la bradicardia sintomática, repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg, mientras que la bradicardia asintomática no requiere ningún tratamiento independientemente de la frecuencia cardíaca. 1

Evaluación Inicial Crítica

Antes de cualquier intervención, debe determinarse si la bradicardia es sintomática o asintomática. Esta distinción es el factor determinante más importante para el tratamiento. 1, 2

Síntomas que Indican Tratamiento Inmediato

• Estado mental alterado (confusión, disminución de la respuesta) 1, 2
• Dolor torácico isquémico o angina 1, 2
• Insuficiencia cardíaca aguda (disnea, edema pulmonar) 1, 2
• Hipotensión (presión sistólica <80-90 mmHg) o shock 1, 2
• Síncope o presíncope 2

Bradicardia Asintomática: No Requiere Tratamiento

• Una frecuencia cardíaca de 37-46 lpm sin síntomas es benigna y no requiere tratamiento ni monitoreo hospitalario 2
• La bradicardia asintomática es común en atletas entrenados y durante el sueño 1, 2
• No existe una frecuencia cardíaca mínima por debajo de la cual esté indicado el tratamiento—la correlación entre síntomas y bradicardia es el determinante clave 2

Algoritmo de Tratamiento para Bradicardia Sintomática

Paso 1: Identificar y Tratar Causas Reversibles (Prioridad Clase I)

Antes de cualquier terapia farmacológica o dispositivo, debe evaluarse sistemáticamente las causas reversibles. 1, 2

Causa Reversible	Evaluación	Tratamiento
Medicamentos (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina, amiodarona, ivabradina)	Revisar lista de medicamentos	Suspender o reducir dosis [1,2]
Hipotiroidismo	TSH y T4 libre	Iniciar reemplazo con levotiroxina [1,2]
Alteraciones electrolíticas	K⁺, Mg²⁺ séricos	Corregir hipo/hiperkalemia e hipomagnesemia [1,2]
Infarto agudo de miocardio (especialmente inferior)	Biomarcadores cardíacos, ECG	Tratar isquemia; la bradicardia suele resolverse [1,2]
Apnea obstructiva del sueño	Sospecha clínica de bradicardia nocturna	Estudio del sueño [1,2]

Paso 2: Tratamiento Farmacológico Agudo

Primera Línea: Atropina (Clase I)

• Dosis: 0.5-1 mg IV en bolo, repetir cada 3-5 minutos 1, 3
• Dosis máxima total: 3 mg 1, 3
• Advertencia crítica: Dosis <0.5 mg pueden paradójicamente empeorar la bradicardia y deben evitarse 1, 3

Situaciones donde la atropina es INEFICAZ o CONTRAINDICADA:

• Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) con QRS ancho—indica bloqueo infranodal 1
• Bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho 1
• Pacientes con trasplante cardíaco sin reinervación autonómica—puede causar bloqueo AV de alto grado paradójico (Clase III: Daño) 1, 3
• Infarto agudo de miocardio—usar con precaución ya que el aumento de la frecuencia cardíaca puede empeorar la isquemia 1

Segunda Línea: Infusiones Cronotrópicas (Clase IIb)

Si la atropina falla, iniciar infusión de catecolaminas: 1, 3

• Dopamina: 5-10 mcg/kg/min IV, titular cada 2-5 minutos hasta máximo 20 mcg/kg/min 1, 3

  • Proporciona efectos cronotrópicos e inotrópicos combinados 1
  • Preferida cuando se necesita soporte hemodinámico 1

• Epinefrina: 2-10 mcg/min IV 1, 3

  • Preferida en hipotensión severa que requiere soporte cronotrópico e inotrópico fuerte 1
  • Dosis alternativa: 0.1-0.5 mcg/kg/min IV 1

Advertencia: Evitar catecolaminas en pacientes con alto riesgo de isquemia coronaria 1

Paso 3: Marcapasos Transcutáneo (Clase IIa)

• Indicación: Compromiso hemodinámico que no responde a atropina y catecolaminas 1, 3
• Función: Puente hacia marcapasos transvenoso o permanente 1
• No retrasar el marcapasos transcutáneo mientras se administran dosis múltiples de atropina en pacientes inestables 1

Paso 4: Marcapasos Permanente (Clase I)

Indicaciones para marcapasos permanente: 1, 2

• Bradicardia sintomática que persiste después de excluir causas reversibles 1, 2
• Bloqueo AV de alto grado (Mobitz II o tercer grado) con síntomas 1, 2
• Síndrome de taqui-bradicardia con síntomas atribuibles a bradicardia 1
• Incompetencia cronotrópica sintomática 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Trasplante Cardíaco

• Nunca administrar atropina (Clase III: Daño)—puede causar bloqueo AV de alto grado paradójico 1, 3
• Usar infusiones de catecolaminas o teofilina en su lugar 1

Síndrome de Taqui-Bradicardia

• Requiere tanto terapia farmacológica (para taquiarritmias) como marcapasos (para bradiarritmias) 1
• El marcapasos permanente es el tratamiento definitivo cuando la bradicardia sintomática persiste 1

Pacientes de Edad Avanzada

• La edad por sí sola no es contraindicación para marcapasos si hay síntomas y se han excluido causas reversibles 2
• Las decisiones deben considerar el estado funcional, expectativa de vida y prioridades de calidad de vida 2

Errores Comunes a Evitar

• No tratar bradicardia asintomática basándose únicamente en números de frecuencia cardíaca (Clase III) 1, 2
• No administrar dosis de atropina <0.5 mg—pueden empeorar la bradicardia 1, 3
• No dar atropina a pacientes con trasplante cardíaco 1, 3
• No retrasar el marcapasos transcutáneo en pacientes inestables mientras se dan dosis repetidas de atropina 1
• No implantar marcapasos permanente antes de evaluar completamente y corregir causas reversibles 1, 2
• No exceder dosis totales de atropina de 3 mg—dosis excesivas pueden causar síndrome anticolinérgico central 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Continuar monitoreo cardíaco durante y después del tratamiento 1
• Evaluar respuesta a la terapia monitoreando frecuencia cardíaca, presión arterial y resolución de síntomas 1
• Establecer acceso IV para administración de medicamentos 1
• Obtener ECG de 12 derivaciones si está disponible 1

Pronóstico

• La bradicardia sinusal asintomática tiene pronóstico benigno y no afecta la supervivencia 2
• La disfunción sintomática del nodo sinusal se asocia con alto riesgo de eventos cardiovasculares (síncope, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca) 2
• La incompetencia cronotrópica se asocia con mayor riesgo de muerte cardiovascular y mortalidad general 2