Efectos Cardiovasculares de los Inhibidores SGLT2
Los inhibidores SGLT2 producen cinco efectos cardiovasculares principales: reducción de la mortalidad cardiovascular, disminución de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, reducción de infarto de miocardio no fatal, disminución de accidente cerebrovascular no fatal, y reducción de la mortalidad por todas las causas. 1
1. Reducción de la Mortalidad Cardiovascular
- Los inhibidores SGLT2 disminuyen significativamente la muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica de alto y muy alto riesgo, con evidencia de certeza moderada a alta. 1
- En el estudio EMPA-REG OUTCOME, empagliflozina agregada al tratamiento estándar demostró reducción significativa en muerte cardiovascular. 1
- Este beneficio se mantiene independientemente del estado diabético del paciente, aplicándose tanto a diabéticos como no diabéticos. 1
2. Disminución de Hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca
- La reducción en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca representa un efecto de clase robusto y consistente entre todos los inhibidores SGLT2. 1
- Empagliflozina redujo en 35% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca comparado con placebo en EMPA-REG OUTCOME. 1
- Canagliflozina demostró una reducción del 39% en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el estudio CREDENCE en población con enfermedad renal diabética y albuminuria. 1
- El beneficio se extiende tanto a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida como preservada (>40%), como se demostró en EMPEROR-Preserved con reducción del 21% en el desenlace compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. 1
3. Reducción de Infarto de Miocardio No Fatal
- Los inhibidores SGLT2 disminuyen la incidencia de infarto de miocardio no fatal en individuos con riesgo muy alto de progresión de enfermedad renal crónica y complicaciones. 1
- Este efecto cardioprotector se observa con evidencia de certeza moderada a alta en metaanálisis que incluyen 13 ensayos con 29,614 participantes. 1
4. Disminución de Accidente Cerebrovascular No Fatal
- Los inhibidores SGLT2 reducen el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal, particularmente en pacientes de alto riesgo con enfermedad renal crónica. 1
- La evidencia de certeza moderada respalda este beneficio cerebrovascular como parte del perfil de protección cardiovascular integral de estos fármacos. 1
5. Reducción de la Mortalidad por Todas las Causas
- Los inhibidores SGLT2 disminuyen significativamente la mortalidad por todas las causas en adultos con enfermedad renal crónica de riesgo muy alto, con evidencia de certeza moderada a alta. 1
- Este beneficio de mortalidad se mantiene independientemente del estado de diabetes tipo 2, aplicándose a todos los adultos con enfermedad renal crónica. 1
Mecanismos Subyacentes de los Beneficios Cardiovasculares
Efectos Hemodinámicos y Renales
- Los inhibidores SGLT2 reducen la reabsorción de sodio y aumentan su entrega al túbulo distal, produciendo efectos diuréticos y natriuréticos que contribuyen a la reducción de la presión arterial sistólica de 3-5 mmHg. 2, 3
- La reducción del consumo de oxígeno por las células tubulares proximales alivia la hipoxia cortical renal que caracteriza la diabetes. 2
Efectos Metabólicos y Celulares
- Los efectos pleiotrópicos incluyen modulación de inflamación, estrés oxidativo, metabolismo energético celular y mecanismos de mantenimiento celular. 4
- Mejoran la función de células beta al reducir la glucotoxicidad, disminuyen la resistencia a la insulina y aumentan la sensibilidad a la insulina, todo de manera independiente de la secreción de insulina. 2, 5
Consideraciones Clínicas Importantes
Persistencia de Beneficios con Función Renal Reducida
- Los beneficios cardiovasculares y renales de los inhibidores SGLT2 son desproporcionados a sus efectos hipoglucemiantes y persisten incluso cuando se pierde la eficacia glucémica. 2
- Los beneficios se extienden a través de todas las categorías de tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) hasta 30-44 mL/min/1.73 m² e incluso hasta 20 mL/min/1.73 m². 2
- Para protección cardiorrenal, se recomienda continuar los inhibidores SGLT2 incluso cuando la TFGe cae por debajo de umbrales donde la reducción de glucosa es mínima. 2