Cinco Efectos Negativos de los Inhibidores SGLT2
Los cinco efectos adversos más importantes de los inhibidores SGLT2 son: infecciones micóticas genitales, depleción de volumen/hipotensión, cetoacidosis diabética euglucémica, infecciones urinarias (aunque controversiales), y riesgo de amputación de extremidades inferiores (principalmente con canagliflozina).
1. Infecciones Micóticas Genitales
Este es el efecto adverso más común y consistente de los inhibidores SGLT2. 1
- Las infecciones micóticas genitales ocurren en aproximadamente 6% de los usuarios de inhibidores SGLT2 versus 1% con placebo 2
- Son causadas por especies de Candida debido a la glucosuria que crea un ambiente favorable para el crecimiento fúngico 3
- Afectan especialmente a las mujeres 1
- Generalmente son de severidad leve a moderada, responden a cursos breves de antifúngicos, y raramente recurren 2, 3
- Pueden requerir descontinuación del medicamento si se vuelven una carga significativa para el paciente 1
2. Depleción de Volumen e Hipotensión
Los inhibidores SGLT2 tienen un efecto diurético significativo que puede causar depleción de volumen. 1
- El mecanismo incluye diuresis osmótica y efectos natriuréticos, especialmente cuando se administran con diuréticos de asa 1
- Los adultos mayores tienen mayor riesgo, particularmente aquellos frágiles o propensos a ortostasis 1, 4
- Los pacientes deben ser monitoreados por signos de depleción de volumen como mareo ortostático 1
- La reducción de la presión arterial sistólica de 3-5 mm Hg es esperada debido al efecto diurético 4
- Se debe ajustar la terapia diurética y antihipertensiva en pacientes de riesgo para minimizar este efecto 1
3. Cetoacidosis Diabética Euglucémica
Este es un efecto adverso raro pero potencialmente grave que puede ocurrir sin hiperglucemia significativa. 1
- El riesgo es muy bajo en ensayos clínicos grandes de pacientes con diabetes tipo 2, particularmente en aquellos que no requieren terapia con insulina 1
- Los pacientes con diabetes tipo 1 de inicio tardío (5-10% de diabetes de inicio en adultos) tienen mayor riesgo 1
- La infección es el desencadenante más común, especialmente en pacientes con multimorbilidad en centros de cuidado a largo plazo 1
- Los pacientes deben ser instruidos a descontinuar los inhibidores SGLT2 y buscar atención médica inmediata si presentan síntomas como disnea, náusea, vómito y dolor abdominal 1
- Se deben evitar reducciones sustanciales iniciales de insulina (>20%) después de iniciar inhibidores SGLT2 1
4. Infecciones del Tracto Urinario (Controversia en la Evidencia)
La evidencia sobre el riesgo de infecciones urinarias es contradictoria entre diferentes fuentes. 1, 2
- Los ensayos clínicos grandes (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, CANVAS-R) no demostraron diferencia en las tasas de infecciones urinarias comparado con placebo 2
- Sin embargo, las guías de la American Diabetes Association sugieren un pequeño aumento en infecciones urinarias y recomiendan precaución en personas con infecciones urinarias recurrentes o severas 1
- La edad avanzada se asocia consistentemente con mayor susceptibilidad a infecciones urinarias en usuarios de inhibidores SGLT2 2
- Un historial de infecciones urinarias recurrentes justifica uso cauteloso 1, 2
- Casos raros de urosepsis y pielonefritis han sido reportados 5
5. Amputación de Extremidades Inferiores
El riesgo de amputación ha sido documentado principalmente con canagliflozina. 1
- Canagliflozina se asoció con mayor riesgo de amputación (6.3 vs 3.4 amputaciones por 1,000 pacientes-año; p < 0.001) en el estudio CANVAS 1
- La FDA agregó una advertencia de caja negra a la información de prescripción de canagliflozina en mayo de 2017 1
- Las amputaciones afectan principalmente pies y dedos 3
- Este riesgo aumentado no se ha observado consistentemente con empagliflozina o dapagliflozina en análisis post-hoc 1
- Se debe tener precaución al prescribir canagliflozina a pacientes con historial de amputaciones previas, enfermedad arterial periférica significativa, o úlceras o infecciones activas de tejidos blandos de extremidades inferiores 1
Efectos Adversos Adicionales Importantes
Fracturas Óseas
- Fracturas óseas (incluyendo eventos de bajo trauma) fueron más comunes con canagliflozina que con placebo en CANVAS 1
- Datos emergentes sugieren que el uso de inhibidores SGLT2 puede causar aumento en fracturas osteoporóticas, y los clínicos deben considerar minimizar su uso en adultos mayores con alto riesgo de fractura 1
Incontinencia Urinaria
- Los inhibidores SGLT2 típicamente aumentan el volumen urinario, por lo que los síntomas de incontinencia urinaria deben ser evaluados antes y después de iniciar el tratamiento 1, 4