In a patient with obsessive‑compulsive disorder and bipolar II disorder, which condition should be treated first?

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Tratamento de TOC e Transtorno Bipolar Tipo 2 Comórbidos

Prioridade de Tratamento

A estabilização do humor deve ser o objetivo primário no tratamento de pacientes com transtorno bipolar tipo 2 e TOC comórbidos, estabelecendo primeiro um estabilizador de humor antes de abordar os sintomas obsessivo-compulsivos. 1, 2

Abordagem Terapêutica Sequencial

Fase 1: Estabilização do Humor (Primeira Prioridade)

  • Inicie com um estabilizador de humor (lítio ou valproato) como tratamento de base, pois todos os estudos de pacientes com TB-TOC comórbidos demonstram que esses pacientes receberam estabilizadores de humor como fundação do tratamento. 1, 2

  • Em casos mais graves, 42,1% dos pacientes comórbidos necessitaram de múltiplos estabilizadores de humor combinados, e 10,5% precisaram de estabilizadores combinados com antipsicóticos atípicos. 1

  • Evite iniciar ISRSs antes da estabilização do humor, pois esses agentes podem induzir instabilidade do humor, mudanças maníacas ou exacerbar a ciclagem em pacientes bipolares. 1, 3

Fase 2: Tratamento dos Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Após Estabilização)

  • Uma vez que o humor esteja estabilizado, a maioria dos pacientes com TB-TOC não necessita de adição de ISRSs, pois os estabilizadores de humor sozinhos ou com antipsicóticos atípicos podem ser suficientes. 1, 2

  • Se os sintomas de TOC permanecerem refratários após estabilização adequada do humor, aripiprazol em adição ao estabilizador de humor é a estratégia com melhor evidência. 4, 2

Estratégia de Augmentação com Aripiprazol

Indicações e Eficácia

  • Aripiprazol demonstrou eficácia tanto como terapia de manutenção quanto para tratar sintomas obsessivo-compulsivos durante episódios maníacos em 40% dos estudos revisados. 2

  • Em um estudo prospectivo de 12 semanas com 70 pacientes eutímicos com TB e TOC comórbidos, aripiprazol adicionado a lítio ou valproato reduziu o escore Y-BOCS de 24,0 para 17,1, com taxa de resposta de 41,8% (redução ≥35% no Y-BOCS). 4

  • Aripiprazol LAI (injetável de longa ação) também demonstrou reduções significativas nos sintomas obsessivo-compulsivos e estabilização do humor sem episódios maníacos ao longo de 24 semanas. 5

Dosagem e Titulação

  • A dose média final de aripiprazol foi de 15,2 ± 5,3 mg/dia em pacientes que completaram o tratamento. 4

  • Não houve diferenças significativas na eficácia ou tolerabilidade do aripiprazol entre pacientes tratados com lítio versus valproato. 4

Perfil de Tolerabilidade

  • Aripiprazol LAI mostrou tolerabilidade superior em termos de ganho de peso corporal comparado a paliperidona LAI, sem diferenças significativas na eficácia geral. 5

  • Os efeitos adversos mais comuns incluem tremor, tensão/inquietação interna, redução da duração do sono e acatisia, com 91,4% dos pacientes apresentando pelo menos um efeito adverso. 4

  • A taxa de descontinuação foi de 21,4%, principalmente devido a eventos adversos. 4

Papel Limitado dos ISRSs

  • A adição de antidepressivos (ISRSs) aos estabilizadores de humor levou à remissão clínica de ambas as condições em apenas um estudo, indicando que essa estratégia raramente é necessária. 1, 2

  • ISRSs devem ser reservados apenas para uma minoria de pacientes bipolares com TOC refratário que não responderam a estabilizadores de humor com ou sem aripiprazol. 1, 2

  • Quando ISRSs são absolutamente necessários, devem ser usados apenas após estabilização completa do humor e com monitoramento rigoroso para sinais de mudança maníaca ou ciclagem acelerada. 1, 3

Considerações sobre Psicoterapia

  • Alguns pacientes com TB-TOC em terapia com estabilizadores de humor beneficiaram-se de psicoterapia adjuvante, embora abordagens psicoterapêuticas para TOC possam não ser viáveis durante estados maníacos ou depressivos agudos do transtorno bipolar. 1, 3

  • A terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta (TCC-EPR) deve ser considerada após a estabilização do humor, pois é o tratamento de primeira linha para TOC em populações não-bipolares. 6, 7

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Nunca inicie o tratamento do TOC com ISRSs antes de estabelecer estabilização do humor, pois isso pode precipitar episódios maníacos ou instabilidade do humor. 1, 3

  • Não assuma que todos os pacientes com TB-TOC necessitarão de ISRSs; a maioria pode ser manejada apenas com estabilizadores de humor ou com adição de aripiprazol. 1, 2

  • Evite politerapia prematura; estabeleça primeiro a monoterapia com estabilizador de humor antes de adicionar outros agentes. 1

  • Reconheça que o tratamento desta comorbidade é amplamente subestudado, com a maioria das evidências provenientes de relatos de caso ou estudos transversais retrospectivos, limitando a generalização. 1, 2

References

6
Guideline

Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

7
Guideline

Management of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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