Tratamento da Cistite Aguda Não Complicada
Nitrofurantoína monohidrato/macrocristais 100 mg duas vezes ao dia por 5 dias é o tratamento de primeira linha recomendado para cistite aguda não complicada em mulheres adultas saudáveis. 1, 2, 3
Opções de Primeira Linha
A escolha do antibiótico deve considerar padrões locais de resistência, disponibilidade, alergias e função renal:
Nitrofurantoína (Preferencial)
- Dose: 100 mg duas vezes ao dia por 5 dias 1, 2, 3
- Eficácia: Taxa de cura clínica de 88-93% e cura bacteriológica de 81-92% 2
- Vantagens: Resistência mínima, baixo dano colateral à microbiota 2, 3
- Contraindicação: Evitar se TFG < 30 mL/min 3
- Evitar se: Suspeita de pielonefrite precoce 1, 2
Fosfomicina Trometamol (Alternativa Equivalente)
- Dose: 3 g em dose única oral 1, 4, 5
- Eficácia: Taxa de cura clínica de 90-91%, mas cura microbiológica inferior (78-80%) 2
- Vantagens: Dose única facilita adesão, resistência mínima 1, 2
- Limitações: Eficácia ligeiramente inferior comparada a regimes de múltiplos dias 1, 2
- Evitar se: Suspeita de pielonefrite precoce 1, 2
- Indicação FDA: Aprovada apenas para cistite aguda em mulheres, não para pielonefrite 5
Pivmecillinam (Onde Disponível)
- Dose: 400 mg três vezes ao dia por 3-5 dias 1, 4, 3
- Disponibilidade: Limitada a alguns países europeus, não disponível na América do Norte 1, 2
- Eficácia: Pode ter eficácia inferior a outros agentes de primeira linha 1, 2
Opções Alternativas (Quando Primeira Linha Não Pode Ser Usada)
Trimetoprim-Sulfametoxazol
- Dose: 160/800 mg (um comprimido de dupla concentração) duas vezes ao dia por 3 dias 1, 3
- Restrição crítica: Usar APENAS se resistência local de E. coli < 20% 1, 2, 3
- Evitar se: Paciente usou para ITU nos últimos 3 meses 2
- Eficácia: 84-88% para cepas sensíveis, mas apenas 41-54% para cepas resistentes 2
- Limiar de 20%: Baseado em opinião de especialistas de estudos clínicos, in vitro e modelagem matemática 1, 2
Fluoroquinolonas (Reservar para Casos Específicos)
- Opções: Ciprofloxacino 250 mg duas vezes ao dia por 3 dias ou levofloxacino 1, 2, 3
- Eficácia: Altamente eficazes (~95% de cura clínica) 2
- Recomendação: Devem ser RESERVADAS como agentes alternativos devido ao alto potencial de dano colateral e promoção de resistência 1, 2, 3
- Uso apropriado: Apenas quando agentes de primeira linha não podem ser utilizados 1, 2
Beta-Lactâmicos
- Opções: Amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, cefpodoxima-proxetil, cefalexina 1, 2, 3
- Duração: 3-7 dias 1, 2
- Limitações: Eficácia geralmente inferior e mais efeitos adversos comparados a nitrofurantoína ou trimetoprim-sulfametoxazol 1, 2
- Uso: Apenas quando agentes recomendados não podem ser utilizados 1, 2
Antibióticos a EVITAR
Nunca Usar Empiricamente
Algoritmo de Decisão Baseado em Função Renal
Se TFG > 30 mL/min:
Se TFG < 30 mL/min:
- Considerar fosfomicina 3 g dose única 2, 3
- Alternativas: fluoroquinolonas ou beta-lactâmicos (baseado em susceptibilidade local) 2
Considerações Diagnósticas
Diagnóstico Clínico
- Baseado em disúria, frequência urinária, urgência ou dor suprapúbica SEM febre ou dor no flanco 1, 2, 3
- Exame físico tipicamente normal ou positivo para sensibilidade suprapúbica 6
- Diagnóstico pode ser feito com alta probabilidade baseado apenas em sintomas e ausência de corrimento vaginal 1, 3
Quando Solicitar Urocultura
- Suspeita de pielonefrite aguda 1, 3
- Sintomas que não resolvem ou recorrem dentro de 2-4 semanas após tratamento 1, 3, 6
- Mulheres com sintomas atípicos 1, 3
- Mulheres grávidas 1, 3
- Não é necessária rotineiramente para cistite não complicada típica 2, 3
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro 1: Uso Inapropriado de Fluoroquinolonas
- Armadilha: Prescrever fluoroquinolonas como primeira linha devido à alta eficácia 2
- Solução: Reservar para infecções mais graves ou quando primeira linha é contraindicada 1, 2, 3
Erro 2: Uso de Trimetoprim-Sulfametoxazol Sem Conhecer Resistência Local
- Armadilha: Prescrever empiricamente sem conhecer padrões de resistência 2
- Solução: Usar apenas se resistência local confirmadamente < 20% 1, 2, 3
Erro 3: Duração Inadequada de Nitrofurantoína
- Armadilha: Prescrever por menos de 5 dias 2
- Solução: Sempre prescrever curso completo de 5 dias para eficácia ótima 1, 2, 3
Erro 4: Uso de Fosfomicina em Pielonefrite Suspeita
- Armadilha: Prescrever fosfomicina quando há sinais de infecção do trato superior 1, 2, 5
- Solução: Evitar fosfomicina se febre, dor no flanco ou suspeita de pielonefrite 1, 2, 5
Populações Especiais
Homens com Cistite Não Complicada
- Duração: Requer 7 dias de tratamento (regimes curtos eficazes em mulheres são insuficientes) 2
- Opção: Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg duas vezes ao dia por 7 dias 3
Pacientes com Alergias a Sulfa e Penicilina
- Primeira escolha: Nitrofurantoína 3
- Alternativa: Fosfomicina 3
- Se ambas contraindicadas: Considerar fluoroquinolonas 2
Gestantes
- Evitar: Trimetoprim-sulfametoxazol no último trimestre (risco fetal) 2
- Opções seguras: Nitrofurantoína e fosfomicina permanecem apropriadas durante a gravidez 2
Seguimento
Quando Reavaliar
- Não é necessário seguimento de rotina ou urocultura pós-tratamento em pacientes assintomáticas 1
- Solicitar urocultura e teste de susceptibilidade se sintomas não resolvem ao final do tratamento ou recorrem dentro de 2 semanas 1, 3