Avaliação e Manejo de Dor Epigástrica em Idosa Diabética com 4 Dias de Evolução
Uma idosa diabética com dor epigástrica há 4 dias requer exclusão imediata de síndrome coronariana aguda através de ECG e troponinas seriadas, seguida de investigação para úlcera péptica perfurada e pancreatite aguda, pois estas condições apresentam mortalidade de 10-30% quando não diagnosticadas precocemente.
Causas Potencialmente Fatais que Devem Ser Excluídas Primeiro
Síndrome Coronariana Aguda
Pacientes idosos e diabéticos frequentemente apresentam infarto do miocárdio com dor epigástrica atípica ao invés de dor torácica clássica, com mortalidade de 10-20% se não diagnosticado 1, 2.
Apresentações atípicas incluem dor epigástrica, sintomas tipo indigestão, náusea, vômito abdominal superior e dispneia isolada, especialmente em mulheres, idosos e diabéticos 1, 2.
Obtenha ECG dentro de 10 minutos da apresentação e meça troponinas cardíacas em 0 e 6 horas (uma única medida é insuficiente) 1, 2, 3.
Alterações no ECG em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação de ST incluem depressão do segmento ST, elevação transitória de ST ou nova inversão de onda T 1.
Nunca descarte causas cardíacas em pacientes com dor epigástrica "atípica", independentemente da idade ou apresentação 4, 2.
Úlcera Péptica Perfurada
Perfuração apresenta dor epigástrica súbita e grave que se generaliza, acompanhada de febre, rigidez abdominal e ausência de ruídos intestinais, com mortalidade de até 30% se o tratamento for retardado 5, 4, 2.
TC de abdome/pelve com contraste IV mostra gás extraluminal em 97% dos casos, líquido ou densificação da gordura em 89%, ascite em 89% e defeito focal da parede em 84% 5, 4, 2.
Pancreatite Aguda
Pancreatite aguda caracteristicamente apresenta dor epigástrica irradiando para as costas e é diagnosticada por amilase sérica ≥4x o normal ou lipase ≥2x o normal com sensibilidade e especificidade de 80-90% 5, 2.
A mortalidade geral para pancreatite aguda é <10%, mas atinge 30-40% na pancreatite necrosante 5, 2.
Avaliação Diagnóstica Inicial Obrigatória
Sinais Vitais e Exame Físico
Verifique sinais vitais para hipotensão, taquicardia ≥110 bpm ou febre ≥38°C, que predizem vazamento anastomótico, perfuração ou sepse com alta especificidade 5, 2.
Procure sinais peritoneais, sensibilidade epigástrica, sopros cardíacos, pulso irregular, distensão venosa jugular e atrito pericárdico 1, 2.
Avalie tempo e início da dor (súbito vs. gradual), gravidade (escala 1-10) e sintomas associados (náusea, vômito, hematêmese, azia, regurgitação) 5, 2.
Exames Laboratoriais Essenciais
Solicite hemograma completo, proteína C-reativa, lactato sérico, testes de função hepática e renal, e amilase ou lipase sérica 5, 2.
Troponinas cardíacas em 0 e 6 horas são obrigatórias (não confie em medida única) 1, 4, 2.
Imagem Diagnóstica
TC de abdome e pelve com contraste IV é o padrão-ouro quando o diagnóstico não está claro, identificando pancreatite, perfuração e emergências vasculares 1, 4, 2.
Radiografia de tórax e abdome pode ajudar a excluir víscera perfurada e obstrução intestinal se TC não estiver disponível imediatamente 5, 4.
Causas Gastrointestinais Comuns
Doença Ulcerosa Péptica
Doença ulcerosa péptica tem incidência de 0,1-0,3%, com complicações ocorrendo em 2-10% dos casos, e apresenta dor epigástrica não aliviada por antiácidos 5, 4, 2.
Sangramento é a complicação mais comum da doença ulcerosa péptica e pode apresentar-se como hematêmese 5, 2.
Teste para H. pylori usando teste respiratório com ureia-C13 ou antígeno fecal (sorologia não é recomendada) 5.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
DRGE afeta 42% dos americanos mensalmente e 7% diariamente, apresentando dor epigástrica frequentemente acompanhada de azia e regurgitação 5, 4, 2.
Aproximadamente 66% dos pacientes com DRGE e azia também experimentam dor epigástrica 2.
Gastrite
- Gastrite aparece como areae gastricae aumentadas, interrupção do padrão poligonal normal por múltiplos nódulos uniformes, pregas gástricas espessadas ou erosões, e está frequentemente associada ao uso de AINE, álcool ou infecção por H. pylori 5, 2.
Manejo Inicial Imediato
Medidas de Suporte
Mantenha status NPO até que emergência cirúrgica seja excluída 4, 2.
Forneça acesso IV e ressuscitação volêmica se hemodinamicamente instável 4, 2.
Terapia Farmacológica
Inicie terapia com IBP em dose alta (omeprazol 20-40 mg uma vez ao dia antes das refeições) para patologia relacionada ao ácido suspeita, com taxas de cicatrização de 80-90% para úlceras duodenais e 70-80% para úlceras gástricas 5, 4, 2, 6.
Para alívio sintomático de náusea, use ondansetrona 8 mg sublingual a cada 4-6 horas, prometazina 12,5-25 mg oral/retal a cada 4-6 horas, ou proclorperazina 5-10 mg a cada 6-8 horas, com ECG basal obtido antes de administrar ondansetrona devido ao risco de prolongamento do QTc 5.
Evite AINEs, pois podem piorar a doença ulcerosa péptica e o risco de sangramento 5, 2.
Indicações para Endoscopia Digestiva Alta
Endoscopia Urgente (dentro de 2 semanas)
Idade ≥55-60 anos com dispepsia ou azia de início recente 5.
Qualquer característica de alarme: perda de peso não intencional, anemia no hemograma, disfagia, vômito persistente, hematêmese, massa epigástrica palpável 5.
Sensibilidade epigástrica persistente no exame físico indica patologia orgânica e justifica investigação endoscópica independentemente da idade 5.
Endoscopia Não-Urgente (4-8 semanas)
Dispepsia resistente ao tratamento (sintomas persistem apesar de omeprazol 20-40 mg diariamente por 4-8 semanas) em pacientes ≥25 anos 5.
H. pylori-positivo com sintomas contínuos após erradicação bem-sucedida 5.
Modificações de Estilo de Vida Críticas
Aconselhe cessação imediata do tabagismo e redução ou cessação do álcool, pois têm efeito sinérgico dose-dependente no risco de úlcera gástrica 2.
Evite refeições tardias e mantenha posição ereta por 2-3 horas após comer para reduzir exposição ácida noturna 2.
Reduza o consumo regular de café, pois a cafeína aumenta a secreção de ácido gástrico e piora o refluxo 5.
Encoraje perda de peso em pacientes com obesidade grave, pois isso melhora marcadamente o refluxo e diminui a pressão intra-abdominal 5.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não atrase a endoscopia em pacientes de alto risco com sintomas persistentes além de 8 semanas com sensibilidade epigástrica; endoscopia é justificada independentemente da idade 5.
Não atribua vômito persistente à dispepsia funcional; é um sinal de alerta que sinaliza possível doença orgânica 5.
Não retarde a imagem em pacientes com sinais peritoneais, pois a mortalidade da úlcera perfurada aumenta significativamente com diagnóstico tardio 5, 4.
Não assuma DRGE sem excluir causas potencialmente fatais primeiro, mesmo em pacientes com doença de refluxo conhecida 4.
Diabetes mellitus aumenta a probabilidade de síndrome coronariana aguda e está associado a apresentações atípicas 1, 7, 8.