Avaliação e Manejo de Idosa com Dor Epigástrica e Diabetes Não Tratada
Esta paciente idosa com dor epigástrica de 4 dias e diabetes não controlada requer avaliação urgente para excluir causas potencialmente fatais, incluindo cetoacidose diabética, infarto agudo do miocárdio, e abdome agudo cirúrgico, seguida de tratamento imediato da hiperglicemia e da causa subjacente da dor.
Avaliação Diagnóstica Inicial Urgente
Exclusão de Emergências com Risco de Vida
Cetoacidose diabética (CAD): Verifique imediatamente glicemia capilar, cetonas (séricas ou urinárias), gasometria arterial, eletrólitos (especialmente potássio e sódio), e função renal. A dor abdominal ocorre em 46% dos pacientes com CAD e está fortemente associada à acidose metabólica grave (bicarbonato <10 mmol/L, pH <7.2) 1. Em pacientes com bicarbonato <5 mmol/L, 86% apresentam dor abdominal 1.
Síndrome coronariana aguda: Idosos diabéticos frequentemente apresentam sintomas atípicos de infarto. Realize ECG imediato e troponinas, pois a dor epigástrica pode ser equivalente anginoso 2.
Abdome agudo cirúrgico: Examine cuidadosamente para sinais de peritonite, defesa abdominal, e sinais de Murphy. Em pacientes idosos com diabetes, considere colecistite gangrenosa, que pode apresentar sinais sutis mas tem alta mortalidade se não diagnosticada precocemente 3.
Investigação Complementar Baseada em Achados Clínicos
Se hiperglicemia significativa (>250 mg/dL) com acidose: Trate como CAD com internação em UTI, insulina IV contínua, reposição volêmica agressiva, e correção de eletrólitos, com atenção especial à hipocalemia potencialmente fatal 4.
Se dor epigástrica sem acidose grave: A TC de abdome e pelvis é apropriada como exame inicial quando há suspeita de múltiplas etiologias (úlcera péptica, gastrite, pancreatite, patologia biliar), embora não seja o exame de primeira linha para doença péptica isolada 2.
Endoscopia digestiva alta: Indicada se houver suspeita de úlcera péptica, gastrite, ou esofagite, especialmente se houver hematêmese, melena, ou anemia 2, 5.
Manejo Imediato da Hiperglicemia
Paciente Estável sem CAD
Inicie insulina basal: Glargina (Lantus) é a escolha ideal para controlar hiperglicemia de jejum em idosos, começando com dose conservadora de 10 unidades/dia ou 0.1-0.2 unidades/kg 6.
Titulação gradual: Aumente 2-4 unidades a cada 3 dias se glicemia de jejum permanecer >130 mg/dL, com meta de 80-130 mg/dL 6. Em idosos, metas mais flexíveis (HbA1c 7.5-8.0%) são apropriadas para minimizar risco de hipoglicemia 6.
Considere metformina: Se função renal adequada (TFG >30 mL/min), adicione metformina 500-850 mg/dia, aumentando gradualmente para minimizar efeitos gastrointestinais 6, 7.
Monitorização e Segurança
Avalie diariamente: Glicemia capilar em jejum e pré-prandial durante titulação. Reavalie a cada 3-4 dias para detectar hipoglicemia precocemente 6.
Evite hipoglicemia: Em idosos, a prevenção de hipoglicemia é prioridade sobre controle glicêmico rigoroso, especialmente se houver múltiplas comorbidades 2, 4.
Nunca suspenda insulina completamente: Mesmo em pacientes com ingestão oral reduzida, mantenha dose basal mínima para prevenir CAD, especialmente se houver possibilidade de diabetes tipo 1 4.
Tratamento da Dor Epigástrica
Se Úlcera Péptica ou Gastrite Confirmada
Omeprazol 20 mg uma vez ao dia: Para úlcera duodenal ativa por 4 semanas; para úlcera gástrica benigna 40 mg/dia por 4-8 semanas 5.
Teste para H. pylori: Se positivo, terapia tripla com omeprazol 20 mg + amoxicilina 1000 mg + claritromicina 500 mg, todos duas vezes ao dia por 10 dias 5.
Administração: Tomar antes das refeições. Pode usar antiácidos concomitantemente 5.
Considerações Especiais em Idosos
Simplifique o regime: Prefira medicações uma vez ao dia para melhorar aderência 2.
Monitore ingestão oral: Perda de apetite e náuseas podem comprometer nutrição e controle glicêmico 2.
Evite agentes que causam sintomas GI: Agonistas GLP-1 podem não ser apropriados se já houver náuseas ou gastroparesia diabética 8.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não atrase tratamento de hipoglicemia: Trate imediatamente se glicemia <70 mg/dL, mesmo antes de contatar médico 2.
Não ignore dor abdominal persistente após correção de acidose: Em CAD, se dor persiste após resolução da cetoacidose, investigue causa cirúrgica. Cinco de 30 pacientes com dor abdominal e CAD necessitaram cirurgia 1.
Não use apenas insulina em escala móvel: Esta abordagem está associada a piores desfechos e maiores taxas de hipoglicemia em idosos 4.
Não descontinue insulina em diabetes tipo 1: Mesmo em fim de vida, mantenha dose basal mínima para prevenir CAD e manter conforto 2, 4.
Seguimento e Ajustes
Reavalie em 3-4 dias: Verifique resposta ao tratamento da dor epigástrica e controle glicêmico 6.
Contate médico imediatamente se: Glicemia <70 mg/dL, >250 mg/dL com mudança clínica significativa, vômitos, febre, letargia, ou piora da dor abdominal 2.
Função renal: Verifique creatinina e TFG para ajustar metformina e prevenir complicações 6, 7.
Educação: Ensine sinais de hipoglicemia, hiperglicemia, e quando procurar atendimento emergencial 4.