In a 56‑year‑old obese man with asthma, hypertension and chronic post‑thrombotic changes of the right leg who now has three large bullae on the edematous, hyperemic leg and a blood pressure of 202/104 mm Hg, what is the appropriate immediate management?

Conduta Imediata para Paciente com Síndrome Pós-Trombótica e Bolhas no Membro Inferior

Este paciente necessita avaliação urgente para celulite bolhosa ou erisipela bolhosa, com início imediato de antibioticoterapia empírica se houver sinais de infecção, além de controle rigoroso da hipertensão e manejo da doença venosa crônica grave. 1

Avaliação Imediata das Bolhas

Diagnóstico Diferencial Prioritário

• Celulite bolhosa ou erisipela bolhosa é a principal preocupação em um membro com edema crônico, hiperemia e bolhas grandes, especialmente em paciente obeso com síndrome pós-trombótica 1, 2
• A presença de hiperemia associada às bolhas sugere processo infeccioso sobreposto à estase venosa crônica 2
• Avalie sinais de infecção sistêmica: febre, leucocitose, dor desproporcional, progressão rápida das lesões 2

Conduta para as Bolhas

• Se houver sinais de infecção: inicie antibioticoterapia empírica imediatamente cobrindo Streptococcus e Staphylococcus (incluindo MRSA se fatores de risco presentes) 2
• Cuidados locais: não rompa as bolhas intactas; se já rompidas, realize desbridamento asséptico e curativos apropriados 1
• Considere internação hospitalar se houver sinais sistêmicos, progressão rápida, ou incapacidade de realizar cuidados ambulatoriais adequados 2

Manejo da Crise Hipertensiva

Classificação e Abordagem

• PA de 202/104 mmHg constitui hipertensão estágio 2 grave, mas sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo mencionada, não caracteriza emergência hipertensiva 1
• Captopril sublingual foi apropriado como medida inicial, mas evite redução abrupta da PA (risco de hipoperfusão) 1
• Meta: reduzir PA em 10-20% nas primeiras horas, não normalizar imediatamente 1

Seguimento da Hipertensão

• Reavalie PA em 1 mês após ajuste terapêutico, conforme recomendado para hipertensão estágio 2 1
• Considere que o paciente obeso e asmático tem contraindicação relativa a beta-bloqueadores não seletivos 1
• Terapia combinada com dois agentes de classes diferentes é indicada para hipertensão estágio 2: considere IECA/BRA + diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio 1

Manejo da Síndrome Pós-Trombótica Grave

Avaliação Diagnóstica Necessária

• Solicite ultrassom Doppler duplex do membro inferior direito para avaliar: 1
  • Extensão da obstrução venosa residual
  • Presença e localização de refluxo venoso (patológico se >500 ms)
  • Estado das veias safenas e perfurantes
  • Função da bomba muscular da panturrilha
• Considere imagem das veias ilíacas e cava inferior (ultrassom Doppler, angioTC ou angioRM) se houver suspeita de obstrução iliocaval baseada em edema de todo o membro 1

Tratamento da Doença Venosa Crônica

• Terapia compressiva é essencial: meias de compressão graduada 20-30 mmHg são o pilar do tratamento 1, 2
• Anticoagulação: avalie se o paciente ainda está anticoagulado; para doença pós-trombótica grave com alterações iliocavais, anticoagulação prolongada é apropriada 1
• Elevação do membro acima do nível do coração durante repouso reduz pressão hidrostática 2
• Exercícios regulares de panturrilha e caminhadas ativam a bomba muscular, melhorando retorno venoso 2

Opções Intervencionistas

• Stent endovascular é apropriado para doença iliocaval ou de extremidade inferior com alterações pós-trombóticas graves 1
• Ablação venosa (radiofrequência ou laser) pode ser considerada se houver refluxo safeno documentado com diâmetro ≥4.5 mm, mas não é primeira linha em síndrome pós-trombótica 1, 3
• Escleroterapia com compressão é alternativa equivalente para tratamento 1

Considerações Especiais para Este Paciente

Obesidade e Asma

• Obesidade agrava tanto a asma quanto a doença venosa: aumenta pressão intra-abdominal, prejudica retorno venoso e está associada a asma mais grave e difícil de controlar 1, 2, 4, 5
• Perda de peso é intervenção crucial: reduz estresse mecânico nas veias, melhora controle da asma e da hipertensão 1, 2
• Evite corticosteroides sistêmicos para asma neste contexto: são menos eficazes em obesos asmáticos e pioram diabetes, ganho de peso e osteoporose 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrase o tratamento de infecção aguardando resultados de exames: celulite bolhosa em membro com estase venosa pode progredir rapidamente 2
• Não normalize PA abruptamente: redução excessivamente rápida pode causar hipoperfusão, especialmente em hipertensos crônicos 1
• Não prescreva compressão se houver infecção ativa não controlada: aguarde controle da infecção antes de iniciar terapia compressiva 2
• Não ignore avaliação vascular: síndrome pós-trombótica pode ter componente obstrutivo tratável com stent 1

Algoritmo de Conduta Imediata

1. Avalie sinais de infecção (febre, leucocitose, progressão rápida) → Se presente: antibiótico empírico + considere internação 2
2. Monitore PA a cada 15-30 minutos após captopril → Meta: redução de 10-20% em primeiras horas 1
3. Solicite ultrassom Doppler duplex do membro inferior direito para avaliar extensão da doença venosa 1
4. Inicie ou otimize terapia compressiva (após controle de infecção se presente) com meias 20-30 mmHg 1, 2
5. Ajuste anti-hipertensivos para terapia combinada apropriada (evite beta-bloqueadores não seletivos pelo asma) 1
6. Reavalie em 1 semana para evolução das bolhas e controle pressórico, e em 1 mês para seguimento da hipertensão 1
7. Considere encaminhamento vascular se ultrassom mostrar obstrução iliocaval ou refluxo safeno significativo para avaliar intervenção 1, 3