What secondary‑care referral template should I use for a 56‑year‑old obese male with asthma, hypertension, chronic post‑thrombotic syndrome, presenting with right‑leg edema, hyperemia, large bullae and severe hypertension (202/104 mm Hg)?

Modelo de Encaminhamento para Atenção Secundária

Encaminhamento Urgente Necessário

Este paciente de 56 anos com hipertensão grave (202/104 mmHg), edema de membro inferior direito, hiperemia e bolhas grandes requer encaminhamento urgente para atenção secundária dentro de 1 semana devido à pressão arterial muito elevada e possível complicação venosa aguda. 1

Informações Essenciais para o Encaminhamento

Dados Clínicos Prioritários

• Pressão arterial atual: 202/104 mmHg (hipertensão estágio 2 grave) 2
• Idade: 56 anos com múltiplas comorbidades
• Comorbidades: Asma, hipertensão, síndrome pós-trombótica crônica, obesidade 2
• Apresentação aguda: Edema de perna direita, hiperemia e bolhas grandes sugerindo possível complicação venosa aguda ou celulite sobre síndrome pós-trombótica 2

Avaliação de Dano de Órgão-Alvo

• Exame físico cardiovascular: Documentar localização e características do impulso apical, ritmos cardíacos anormais, galope ventricular, estertores pulmonares, edema periférico 2
• Exame vascular periférico: Ausência, redução ou assimetria de pulsos, extremidades frias, lesões cutâneas isquêmicas 2
• Exame neurológico: Sopros sobre artérias do pescoço, déficits motores ou sensoriais 2
• Fundoscopia: Anormalidades retinianas indicando hipertensão maligna 2

Investigações Laboratoriais Obrigatórias

• Painel metabólico completo: Creatinina sérica, eGFR, sódio, potássio para avaliar função renal e excluir aldosteronismo primário 2, 1
• Relação albumina/creatinina urinária: Para detectar dano renal 1, 3
• Perfil lipídico em jejum 1
• Glicemia em jejum ou HbA1c 1
• TSH: Para excluir causas endócrinas 1
• ECG de 12 derivações: Para avaliar hipertrofia ventricular esquerda 2, 1

Investigações Específicas para Síndrome Pós-Trombótica

• Ultrassonografia Doppler venosa: Para avaliar trombose venosa profunda aguda versus doença venosa crônica 2
• Documentar: Presença de refluxo venoso, obstrução venosa, competência valvular 2

Justificativa para Encaminhamento Urgente

Hipertensão Grave Não Controlada

• Pressão arterial ≥180/110 mmHg requer avaliação urgente dentro de 1 semana devido ao risco cardiovascular elevado 1
• Hipertensão resistente (não controlada apesar de múltiplas medicações) deve ser encaminhada para centros especializados 2, 4
• Pacientes com hipertensão resistente devem ser considerados para encaminhamento a centros clínicos com expertise em manejo de hipertensão para testes adicionais 2

Investigação de Hipertensão Secundária

• Hipertensão grave (≥180/110 mmHg) é um sinal de alerta para hipertensão secundária 1, 5
• A prevalência de hipertensão secundária é de 10-35% em todos os pacientes hipertensos e até 50% em pacientes com hipertensão resistente 2
• Causas identificáveis devem ser investigadas: Apneia do sono (especialmente em pacientes obesos), aldosteronismo primário, doença renovascular, causas endócrinas, doença renal crônica, uso de AINEs 2, 1

Complicação Venosa Aguda

• Edema unilateral com hiperemia e bolhas em paciente com síndrome pós-trombótica crônica requer exclusão de: 2

  • Trombose venosa profunda recorrente
  • Celulite/erisipela
  • Úlcera venosa iminente ou estabelecida
  • Lipodermatoesclerose aguda

• Até 10% dos pacientes com TVP desenvolvem síndrome pós-trombótica grave, que pode incluir úlceras de perna 2

• A probabilidade de desenvolver úlcera aumenta com a duração da síndrome pós-trombótica, com até 5% dos pacientes com TVP tendo úlceras em 10 anos 2

Estrutura do Encaminhamento

Seção 1: Motivo do Encaminhamento

"Encaminho paciente masculino de 56 anos com hipertensão estágio 2 grave não controlada (PA 202/104 mmHg) e possível complicação aguda de síndrome pós-trombótica crônica (edema, hiperemia e bolhas em perna direita) para avaliação urgente e manejo especializado."

Seção 2: História Clínica Relevante

• Comorbidades: Asma, hipertensão (duração e tratamento prévio), síndrome pós-trombótica crônica (história de TVP prévia, tratamento anticoagulante), obesidade (IMC se disponível) 2, 6
• Medicações atuais: Listar todos os anti-hipertensivos com doses, broncodilatadores, anticoagulantes, outros 2
• História de TVP: Data do evento, localização, tratamento recebido, uso de meias de compressão 2, 7
• Sintomas atuais: Duração do edema, presença de dor, claudicação venosa, dispneia, palpitações, cefaleia 2
• História familiar: Hipertensão, doença cardiovascular precoce, trombofilia 1, 8
• Fatores de risco cardiovascular: Tabagismo, diabetes, dislipidemia 2, 1

Seção 3: Exame Físico Pertinente

• Sinais vitais: PA em ambos os braços, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio 2
• Circunferência abdominal: Para documentar obesidade central 2
• Exame cardiovascular: Características do impulso apical, ritmo, sopros, galope, edema 2
• Exame vascular: Pulsos periféricos (incluindo femoral), diferença de PA braço-coxa se indicado 2, 1
• Membro inferior direito: Extensão do edema, presença de hiperemia, características das bolhas, sinais de celulite, temperatura local, pulsos distais 2
• Sinais de síndrome pós-trombótica: Hiperpigmentação, lipodermatoesclerose, corona phlebectatica, varizes, úlceras cicatrizadas 2, 6
• Sinais de hipertensão secundária: Características de síndrome de Cushing, estigmas cutâneos de neurofibromatose, rins aumentados à palpação, sopros abdominais 2

Seção 4: Resultados de Investigações

• Laboratório: Creatinina, eGFR, eletrólitos, glicemia, HbA1c, perfil lipídico, TSH, relação albumina/creatinina urinária 2, 1
• ECG: Presença de hipertrofia ventricular esquerda, padrões de "strain", isquemia, arritmias 2, 1
• Doppler venoso: Se realizado, descrever achados de refluxo, obstrução, trombose aguda 2

Seção 5: Tratamento Atual e Resposta

• Anti-hipertensivos: Medicações, doses, duração, resposta, efeitos adversos 2
• Anticoagulação: Se em uso, tipo, dose, INR se aplicável, duração planejada 2
• Terapia de compressão: Uso de meias elásticas, grau de compressão, adesão 2, 7
• Modificações de estilo de vida: Dieta, exercício, perda de peso, cessação de tabagismo 2, 1

Seção 6: Questões Específicas para o Especialista

1. Investigação de hipertensão secundária: Necessidade de relação aldosterona/renina, metanefrinas, imagem renal, polissonografia 2, 1
2. Otimização do controle pressórico: Ajuste de terapia anti-hipertensiva para meta <130/80 mmHg 2, 1
3. Avaliação de dano de órgão-alvo: Necessidade de ecocardiograma para avaliar hipertrofia ventricular esquerda 2, 1, 3
4. Manejo da complicação venosa aguda: Exclusão de TVP recorrente, tratamento de celulite se presente, otimização de terapia de compressão 2
5. Consideração de intervenções endovasculares ou cirúrgicas: Para síndrome pós-trombótica grave com obstrução venosa ou refluxo refratário 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrasar o encaminhamento: Hipertensão ≥180/110 mmHg requer avaliação dentro de 1 semana, não esperar por controle ambulatorial 1
• Não assumir que edema unilateral é apenas síndrome pós-trombótica crônica: Sempre excluir TVP recorrente e celulite 2, 9
• Não iniciar múltiplas medicações sem investigação adequada: Em hipertensão grave, investigar causas secundárias antes de rotular como resistente 2, 4
• Não negligenciar a medição de PA em ambos os braços e considerar PA de coxa: Diferenças podem indicar coarctação de aorta ou doença vascular periférica 2, 1
• Não esquecer de documentar adesão medicamentosa: Pseudo-resistência por não adesão é comum e deve ser excluída 2
• Não subestimar o impacto da obesidade: Obesidade aumenta risco de hipertensão, apneia do sono, trombose e complicações venosas 2, 6

Manejo Enquanto Aguarda Consulta Especializada

• Intensificar terapia anti-hipertensiva: Considerar adicionar ou aumentar dose de bloqueador do canal de cálcio, IECA/BRA ou diurético tiazídico 2
• Terapia de compressão: Iniciar ou otimizar uso de meias de compressão graduada (30-40 mmHg) se não houver contraindicação arterial 2, 7
• Elevação do membro: Orientar elevação da perna direita quando em repouso 2
• Monitorização domiciliar de PA: Orientar medições regulares e registro 2, 1
• Modificações de estilo de vida: Dieta DASH, restrição de sódio (<2g/dia), perda de peso, exercício regular, limitação de álcool 1, 3
• Anticoagulação: Manter se já em uso para síndrome pós-trombótica; considerar iniciar se TVP aguda confirmada 2