Does metformin have any pharmacologic effects in pregnant women, and is it safe to use during pregnancy?

Metformina en el Embarazo: Efectos y Seguridad

La metformina cruza libremente la placenta alcanzando niveles en sangre del cordón umbilical iguales o superiores a los niveles maternos, y aunque no es teratogénica, los estudios de seguimiento a largo plazo muestran efectos metabólicos preocupantes en los niños expuestos, incluyendo mayor peso, índice de masa corporal y circunferencia de cintura en la infancia. 1, 2

Efectos Farmacológicos Durante el Embarazo

Transferencia Placentaria

• La metformina atraviesa completamente la placenta, resultando en concentraciones fetales equivalentes o mayores que las maternas 1, 3
• Esta transferencia placentaria es parcial pero significativa, exponiendo directamente al feto al medicamento 3

Efectos Maternos Beneficiosos

• Reduce la ganancia de peso materno comparado con insulina 1
• Disminuye el riesgo de hipoglucemia neonatal 1
• Puede reducir las necesidades de insulina en mujeres con diabetes tipo 2 1

Efectos en el Neonato y Niño

Efectos a corto plazo (neonatales):

• No se asocia con malformaciones congénitas mayores según datos disponibles 3, 4
• Los neonatos tienden a ser más pequeños al nacer 1
• Menor incidencia de hipoglucemia neonatal comparado con insulina 1

Efectos a largo plazo (preocupantes):

• El estudio MiG TOFU demostró que niños de 9 años expuestos a metformina fueron más pesados con mayor relación cintura-talla y circunferencia de cintura comparados con los expuestos a insulina 1, 2
• Seguimiento a 4-10 años mostró mayor IMC, relaciones peso-talla, circunferencias de cintura y aumento borderline en masa grasa 1, 2
• Meta-análisis confirman que la exposición a metformina resulta en neonatos más pequeños con aceleración del crecimiento postnatal, llevando a mayor IMC en la infancia 1, 2, 5

Indicaciones y Recomendaciones por Condición

Diabetes Gestacional (DMG)

• La insulina es el agente de primera línea recomendado por la American Diabetes Association 1, 5
• La metformina NO se recomienda como tratamiento de primera línea porque cruza la placenta y existen preocupaciones sobre seguridad a largo plazo en la descendencia 1, 5
• Puede considerarse como alternativa solo en mujeres que no pueden usar insulina de manera segura o efectiva debido a costo, barreras idiomáticas, comprensión o influencias culturales 1, 5
• Tasa de falla: 25-28% de mujeres con DMG no logran control adecuado con metformina sola y requieren insulina suplementaria 1, 5

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

• La metformina se considera segura durante la concepción y puede mejorar las tasas de ovulación 2, 6
• Debe discontinuarse una vez confirmado el embarazo a menos que exista diabetes tipo 2 que requiera tratamiento continuo 2, 6
• Estudios controlados aleatorizados no demostraron beneficio en prevenir aborto espontáneo o DMG 1, 2, 6
• No existe necesidad basada en evidencia para continuar metformina en mujeres con SOP una vez logrado el embarazo 2, 6

Diabetes Tipo 2 Pregestacional

• Puede usarse como parte del tratamiento, pero frecuentemente requiere insulina adicional 1
• La metformina es segura según múltiples estudios controlados aleatorizados y estudios de cohorte 1

Prevención de Diabetes Gestacional

• La metformina NO previene la diabetes gestacional, incluso en mujeres de alto riesgo con obesidad o SOP 5

Contraindicaciones Absolutas Durante el Embarazo

No usar metformina en presencia de:

• Hipertensión materna 1, 5
• Preeclampsia 1, 5
• Riesgo de restricción del crecimiento intrauterino 1, 5
• Sospecha de insuficiencia placentaria (riesgo de restricción del crecimiento o acidosis) 1, 5

Uso Durante la Lactancia

• La metformina está presente en leche materna en cantidades limitadas 3
• Se considera segura durante la lactancia 1
• Es recomendada para hidradenitis supurativa leve a moderada o como terapia combinada, especialmente beneficiosa para aquellas con comorbilidades metabólicas 1
• Los anticonceptivos con estrógeno pueden iniciarse 6-8 semanas posparto para evitar impacto en la producción de leche 1

Errores Comunes a Evitar

• No continuar metformina durante todo el embarazo simplemente porque ayudó a concebir, ya que los beneficios preconcepcionales no se traducen en beneficios durante el embarazo para pacientes con SOP sin diabetes 2, 6
• No asumir que la monoterapia con metformina será suficiente: estar preparado para agregar insulina en 25-46% de los casos 5
• No usar metformina para prevención de DMG en mujeres de alto riesgo, ya que meta-análisis muestran que no reduce el riesgo 5
• No usar cuando se sospecha insuficiencia placentaria debido a riesgos de restricción del crecimiento y acidosis 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Para DMG:

1. Primera línea: Modificaciones del estilo de vida 1, 5
2. Si falla: Insulina como primera opción farmacológica 1, 5
3. Considerar metformina SOLO si la paciente no puede usar insulina de manera segura/efectiva, no tiene contraindicaciones, y recibe consejería completa sobre transferencia placentaria y preocupaciones a largo plazo en la descendencia 1, 5

Para SOP intentando concebir:

1. Control de peso y ejercicio regular 6
2. Citrato de clomifeno como primera línea para inducción de ovulación 6
3. Metformina puede agregarse para mejorar frecuencia de ovulación en mujeres con resistencia a insulina documentada 6
4. Discontinuar al final del primer trimestre si se usó solo para inducción de ovulación 2, 6

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