What are the causes of miosis?

Cause di Miosi

La miosi è causata principalmente da tre meccanismi: attivazione parasimpatica (stimolazione del nucleo di Edinger-Westphal), riduzione del tono simpatico, o azione diretta di farmaci e sostanze sul sistema nervoso centrale o sui recettori pupillari.

Meccanismi Fisiologici Fondamentali

La dimensione pupillare è regolata dal sistema nervoso autonomo attraverso due vie opposte 1:

• Sistema parasimpatico: causa miosi in risposta alla luce e agli stimoli visivi da vicino, attivando vie sopranucleari che proiettano ai nuclei di Edinger-Westphal 1
• Sistema simpatico: causa midriasi in risposta a fattori di arousal fisiologici (veglia) e patologici (dolore) 1
• Cellule gangliari retiniche intrinsecamente fotosensibili: utilizzano la melanopsina per mediare una porzione del riflesso pupillare alla luce indipendentemente da bastoncelli e coni 1

Cause Farmacologiche

Oppioidi (Causa Più Comune di Miosi Patologica)

• Gli oppioidi causano miosi marcata e sostenuta agendo direttamente sui neuroni pupillocostrittori nei nuclei viscerali del complesso nucleare oculomotore, aumentando la frequenza di scarica di questi neuroni 2
• La morfina a dosi cumulative di 1 mg/kg EV causa miosi marcata e sostenuta 2
• Il metadone produce miosi di picco rilevabile ottimalmente in condizioni di illuminazione moderatamente bassa (4-16 foot-lamberts) 90 minuti dopo la somministrazione 3
• La miosi da oppioidi si verifica nell'88% dei bambini in coma da narcotici 4

Farmaci Anticolinergici Paradossalmente Modificati

• Durante il sonno profondo, la sedazione o l'anestesia generale, la miosi persiste anche dopo atropina a causa della riduzione del tono simpatico 5
• La miosi durante il sonno dipende dalla ridotta inibizione del nucleo oculomotore e, ancora di più, dalla riduzione del tono simpatico (simpaticolitico) 5
• In queste condizioni, è necessaria la somministrazione aggiuntiva di un simpaticomimetico (fenilefrina) per mantenere la midriasi 5

Fenotiazine e Altri Farmaci

• Le fenotiazine causano miosi nel 72% dei bambini in coma da questi farmaci 4
• I barbiturici causano miosi nel 31% dei casi di coma 4
• L'etanolo causa miosi nel 35% dei casi di coma 4
• La frequenza della miosi aumenta con l'aumentare della profondità del coma in pazienti con sovradosaggio di tutti e quattro questi farmaci, particolarmente con fenotiazine e barbiturici 4

Farmaci Topici Oculari

• I miotici topici (pilocarpina) utilizzati per la presbiopia o il glaucoma causano miosi bilaterale 6

Cause Neurologiche Emergenti

Lesioni del Sistema Nervoso Centrale

• Pupille puntiformi con alterazione dello stato mentale, deterioramento progressivo della coscienza o deficit neurologici focali richiedono neuroimaging immediato (RM con gadolinio e ARM o angio-TC) 6
• L'asimmetria pupillare con ptosi o deficit dei movimenti extraoculari suggerisce paralisi del terzo nervo da aneurisma dell'arteria comunicante posteriore o lesione di massa 6

Protocollo per Erniazione Cerebrale

• Elevare la testata del letto a 30 gradi per migliorare il drenaggio venoso 6
• Somministrare terapia osmotica (mannitolo o soluzione salina ipertonica) immediatamente per segni di aumento della pressione intracranica 6
• Consultazione neurochirurgica urgente per lesioni di massa che richiedono intervento 6

Cause Iatrogene da Farmaci Antiemetici e Antipsicotici

Crisi Oculogira con Miosi Associata

• Gli antipsicotici ad alta potenza antagonisti dei recettori D2 della dopamina (aloperidolo, flufenazina) e gli antiemetici (metoclopramide, proclorperazina, prometazina) causano reazioni distoniche acute inclusa la crisi oculogira 7
• La crisi oculogira è una reazione distonica acuta caratterizzata da deviazione coniugata involontaria e sostenuta degli occhi verso l'alto, risultante dal blocco dei recettori D2 della dopamina 7
• Il trattamento di prima linea è benztropina 1-2 mg IM o EV o difenidramina 25-50 mg IM o EV, con sollievo rapido atteso entro minuti 7, 8

Fattori di Rischio

• L'età giovane è il singolo fattore predittivo più significativo di distonia acuta 7
• Il sesso maschile è associato a maggiore probabilità di sviluppare reazioni distoniche acute 7
• Le fasi iniziali del trattamento o gli aumenti di dose rappresentano i periodi a più alto rischio 7

Considerazioni Diagnostiche Differenziali

Glaucoma Acuto ad Angolo Chiuso

• Pupilla medio-dilatata (non puntiforme), ovale o asimmetrica con dolore oculare associato, visione offuscata, aloni intorno alle luci e iniezione congiuntivale 6, 9
• Il trattamento acuto include miotici topici, beta-bloccanti, agonisti alfa2-adrenergici, inibitori dell'anidrasi carbonica e agenti iperosmotici 9
• L'iridotomia laser è il trattamento chirurgico preferito perché ha un rapporto rischio-beneficio favorevole 9

Tecnica di Esame Pupillare

• Esaminare le pupille sia in illuminazione intensa che fioca per determinare quale pupilla è anormale 6
• La pupillometria automatizzata fornisce una valutazione oggettiva: indice pupillare neurologico <3 a 24-72 ore post-evento ha specificità del 100% per esiti sfavorevoli 6
• Il diametro pupillare diminuisce di 1,0 mm con ogni aumento di unità logaritmica dell'intensità luminosa 3
• I diametri pupillari sono sistematicamente più grandi con un occhio chiuso rispetto a entrambi gli occhi aperti, con una differenza media di 0,35 mm 3

Insidie Cliniche Comuni

• La miosi si verifica solo nel 3% dei pazienti in coma da trauma cranico o infezione del sistema nervoso centrale, quindi la presenza di miosi in un paziente in coma suggerisce fortemente un'eziologia tossicologica 4
• La risposta midriatica anticolinergica è funzione del tono simpatico: durante il sonno profondo, la sedazione o l'anestesia generale, la miosi persiste nonostante l'atropina 5
• Gli agenti anticolinergici (benztropina, difenidramina) devono essere evitati in individui con glaucoma, ipertrofia prostatica benigna o intossicazione anticolinergica in corso 7

Monitoraggio e Follow-up

• Monitoraggio continuo della dimensione e reattività pupillare, livello di coscienza, frequenza respiratoria e segni vitali fino al raggiungimento della stabilità clinica 6
• Rivalutare frequentemente lo stato neurologico per qualsiasi deterioramento che suggerisca patologia alternativa o in evoluzione 6