Opciones de Tratamiento Farmacológico para Trastorno Bipolar y Consumo de Cocaína
Recomendación Principal
Para un adulto con trastorno bipolar que consume cocaína activamente, inicie lamotrigina como estabilizador del ánimo combinada con terapia cognitivo-conductual (TCC) dirigida tanto al trastorno bipolar como al consumo de sustancias. Esta combinación ha demostrado mejorar significativamente los síntomas del estado de ánimo y reducir el deseo de consumo de cocaína en esta población específica 1, 2.
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico
Primera Línea: Lamotrigina
Lamotrigina es el estabilizador del ánimo con la evidencia más sólida para pacientes con trastorno bipolar y dependencia de cocaína comórbida, demostrando mejoras significativas en depresión, manía y deseo de consumo de cocaína 1, 2.
Inicie lamotrigina a 25 mg/día (12.5 mg/día si el paciente está tomando valproato) y titule hasta una dosis máxima de 300 mg/día durante 12 semanas 1.
En estudios con 62 pacientes, lamotrigina produjo mejoras significativas en las escalas HAM-D, YMRS, BPRS y en el deseo de consumo de cocaína, además de reducir significativamente el gasto en dólares por semana en cocaína 2.
La titulación lenta es obligatoria para minimizar el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson y erupciones graves 3.
Segunda Línea: Bupropión como Terapia Adjunta
Si la depresión persiste después de 8 semanas con lamotrigina a dosis terapéuticas, agregue bupropión 150 mg/día como terapia adjunta 4.
Bupropión combinado con estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos mejora significativamente los síntomas depresivos y las puntuaciones del Drug Abuse Screening Test en pacientes con trastorno bipolar tipo I y dependencia de cocaína comórbida, sin aumentar significativamente los síntomas maníacos 4.
Nunca use bupropión como monoterapia en trastorno bipolar, ya que puede desencadenar episodios maníacos o ciclado rápido 3, 5.
Opciones Alternativas: Antipsicóticos Atípicos
Quetiapina como terapia adjunta puede considerarse si lamotrigina es insuficiente, con evidencia de mejoría sustancial en síntomas psiquiátricos y deseo de consumo de cocaína 6.
Quetiapina demostró mejoras significativas en las escalas HDRS, YMRS, BPRS y CCQ en 17 pacientes ambulatorios con trastorno bipolar y dependencia de cocaína 6.
Considere aripiprazol, olanzapina o risperidona como alternativas, especialmente para episodios maníacos/mixtos agudos 3, 5.
Estabilizadores del Ánimo Tradicionales
Valproato es particularmente efectivo para irritabilidad, agitación y presentaciones mixtas maníaco-depresivas, con tasas de respuesta del 53% en niños y adolescentes con manía y episodios mixtos 7.
Litio muestra evidencia superior para la prevención de episodios tanto maníacos como depresivos, con tasas de respuesta del 38-62% en manía aguda 3, 5.
Litio reduce los intentos de suicidio 8.6 veces y los suicidios completados 9 veces, un efecto independiente de sus propiedades estabilizadoras del ánimo 3.
Intervenciones Psicosociales Obligatorias
La TCC combinada con farmacoterapia es superior a cualquier tratamiento solo para trastornos por uso de sustancias, con tamaños de efecto en el rango pequeño a moderado 8.
La TCC debe dirigirse específicamente a los patrones de consumo de sustancias y desencadenantes una vez que los síntomas del estado de ánimo agudo se estabilicen, típicamente después de 2-4 semanas 3.
El manejo de contingencias mostró efectos grandes y positivos para el trastorno por uso de cocaína/estimulantes, con un OR de 7.60 (IC 95%: 2.03-28.38) versus tratamiento habitual 8.
Proporcione psicoeducación sobre síntomas, curso de la enfermedad, opciones de tratamiento y la importancia crítica de la adherencia a la medicación 3, 5.
Consideraciones Críticas de Seguridad
Evitar Monoterapia con Antidepresivos
La monoterapia con antidepresivos puede desencadenar episodios maníacos o ciclado rápido en trastorno bipolar, con hasta un 58% de jóvenes desarrollando síntomas maníacos después de la exposición a un antidepresivo 3, 7.
Siempre combine antidepresivos con un estabilizador del ánimo (lamotrigina, litio o valproato) para prevenir la desestabilización del estado de ánimo 3, 5.
Monitoreo de Parámetros Metabólicos
Para antipsicóticos atípicos, obtenga IMC basal, circunferencia de cintura, presión arterial, glucosa en ayunas y panel lipídico en ayunas 3.
Monitoreo de seguimiento: IMC mensualmente durante 3 meses, luego trimestralmente; presión arterial, glucosa y lípidos a los 3 meses, luego anualmente 3.
Monitoreo Específico de Medicamentos
Para litio: niveles de litio, función renal y tiroidea, y análisis de orina cada 3-6 meses 3, 5.
Para valproato: niveles séricos del medicamento, función hepática e índices hematológicos cada 3-6 meses 3, 5.
Para lamotrigina: monitoree semanalmente cualquier signo de erupción, particularmente durante las primeras 8 semanas de titulación 3.
Duración de la Terapia de Mantenimiento
Continúe la terapia de mantenimiento durante al menos 12-24 meses después de lograr la estabilidad del estado de ánimo, con algunos pacientes requiriendo tratamiento de por vida 3, 5, 7.
La retirada de la terapia de mantenimiento con litio se asocia con un riesgo dramáticamente aumentado de recaída, especialmente dentro de los 6 meses 3, 7.
Más del 90% de los adolescentes que no cumplieron con su tratamiento con litio recayeron, en comparación con el 37.5% de los que cumplieron 3.
Errores Comunes a Evitar
No discontinúe prematuramente los medicamentos efectivos: las tasas de recaída exceden el 90% en pacientes no adherentes versus el 37.5% en pacientes adherentes 3.
Evite la polifarmacia innecesaria, pero reconozca que muchos pacientes requerirán más de un medicamento para un control óptimo 3, 5.
No ignore las comorbilidades como los trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad o TDAH que pueden complicar el tratamiento 3, 7.
Realice ensayos sistemáticos de medicamentos con duraciones de 6-8 semanas a dosis adecuadas antes de concluir que un agente es ineficaz 3.