How should an adult presenting with chest pain and an oxygen saturation of 89% on room air be managed?

Manejo de Paciente com Dor Torácica e Saturação de 89%

Ação Imediata

Este paciente requer oxigenoterapia imediata com máscara reservatório a 15 L/min para corrigir rapidamente a hipoxemia grave (SpO2 89%), visando saturação alvo de 94-98%, a menos que haja fatores de risco conhecidos para insuficiência respiratória hipercápnica. 1

Algoritmo de Manejo Inicial

1. Administração Imediata de Oxigênio

• Para SpO2 <90%: Iniciar com máscara reservatório a 15 L/min imediatamente 1, 2
• Meta de saturação: 94-98% para pacientes sem risco de hipercapnia 1
• Meta alternativa: 88-92% se houver DPOC conhecida, obesidade mórbida, deformidades da parede torácica, doenças neuromusculares ou história de insuficiência respiratória hipercápnica 1

2. Avaliação Clínica Simultânea (Primeiros 5 Minutos)

Enquanto administra oxigênio, avaliar imediatamente:

• Sinais vitais completos: Frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura 1
• Características da dor torácica: Localização, irradiação, qualidade, duração e fatores desencadeantes 3
• ECG de 12 derivações: Obrigatório nos primeiros minutos para avaliar elevação do segmento ST, ondas Q ou outras alterações isquêmicas 1, 4
• Troponina inicial: Colher imediatamente 3
• Sinais de choque: Hipotensão, estertores pulmonares acima das bases, perfusão periférica 1, 4

3. Gasometria Arterial (Dentro de 30-60 Minutos)

• Indicação obrigatória: Todo paciente com SpO2 <94% requer gasometria arterial para avaliar PaO2, PaCO2 e pH 1, 2
• Especialmente crítico se: História de DPOC, obesidade grave, ou qualquer fator de risco para retenção de CO2 1, 5
• Não confiar apenas na oximetria: SpO2 normal não exclui acidose, hipercapnia ou baixo conteúdo de oxigênio por anemia 2

Ajuste da Oxigenoterapia Baseado na Resposta

Se SpO2 Atingir Meta (94-98%) com Máscara Reservatório:

• Reduzir gradualmente: Passar para máscara simples 5-10 L/min ou cânula nasal 2-6 L/min quando estável 2
• Monitorar continuamente: Verificar SpO2 após 5 minutos de cada redução 1
• Aguardar gasometria: Antes de reduzir abaixo de 4 L/min se houver qualquer suspeita de DPOC 1, 5

Se Paciente Tiver Fatores de Risco para Hipercapnia:

• Iniciar com cautela: Máscara Venturi 24% a 2-3 L/min ou cânula nasal 1-2 L/min, mesmo com SpO2 89% 1, 5
• Meta 88-92%: Não exceder esta faixa até confirmar normocapnia na gasometria 1
• Gasometria urgente: Obter em 30 minutos para guiar ajustes 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro Crítico #1: Hiperoxigenação em Síndrome Coronariana Aguda

• Evitar SpO2 >98%: Oxigênio suplementar em pacientes com SCA e SpO2 >93% está associado a aumento do tamanho do infarto e eventos adversos 6
• Suspender oxigênio: Se SpO2 atingir >94% em duas medidas consecutivas e paciente estável 1, 6

Erro Crítico #2: Não Reconhecer Risco de Hipercapnia

• Suspeitar DPOC se: Idade >50 anos, tabagismo prolongado, dispneia crônica aos pequenos esforços 1, 5
• História de VNI prévia: Sempre usar meta 88-92% se história de ventilação não-invasiva por insuficiência respiratória 5
• Obesidade mórbida: Também requer meta 88-92% mesmo sem DPOC conhecido 1, 5

Erro Crítico #3: Monitoramento Inadequado

• Oximetria contínua: Obrigatória em pacientes graves durante transferências e procedimentos 1
• Verificar conexões: Incidentes graves ocorrem por desconexão ou cilindros vazios durante transferências 1
• Reavaliar se piora: Se necessitar aumentar FiO2 para manter mesma saturação, indica deterioração clínica que requer investigação imediata 2

Investigação Diagnóstica Paralela

Para Dor Torácica com Hipoxemia:

Causas mais prováveis que requerem ação imediata:

• Embolia pulmonar: Considerar fortemente se hipoxemia desproporcional aos achados clínicos 1
• Infarto agudo do miocárdio: ECG e troponina são diagnósticos 3, 4
• Edema agudo de pulmão: Estertores, história de ICC, considerar CPAP se não responder ao tratamento padrão 1
• Pneumotórax: Radiografia de tórax urgente 1
• Pneumonia: Febre, tosse, infiltrado radiológico 1

Sinais de Alerta para Cuidados Intensivos:

• Elevação do segmento ST ou ondas Q no ECG 4
• Pressão arterial sistólica baixa 4
• Estertores pulmonares acima das bases 4
• Frequência respiratória >30 irpm: Indica insuficiência respiratória iminente mesmo com SpO2 adequada 2

Monitoramento Contínuo

• Primeiros 5 minutos: SpO2 contínua após iniciar oxigênio 1, 7
• Primeira hora: Verificar SpO2, sinais vitais e gasometria 1, 2
• Após estabilização: SpO2 a cada 4 horas mínimo, mais frequente se instável 1
• Score de alerta precoce: Utilizar sistema como NEWS para detectar deterioração 1