What is the protocol for managing a hypertensive crisis?

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Protocolo de Crise Hipertensiva

Classificação Imediata: Emergência vs. Urgência

A presença ou ausência de lesão aguda de órgão-alvo—não o valor absoluto da pressão arterial—é o único critério que distingue emergência de urgência hipertensiva. 1

  • Emergência hipertensiva: PA >180/120 mmHg com lesão aguda de órgão-alvo → requer internação em UTI e terapia intravenosa imediata 1, 2
  • Urgência hipertensiva: PA >180/120 mmHg sem lesão aguda de órgão-alvo → pode ser tratada com medicamentos orais e acompanhamento ambulatorial 1, 2

Avaliação Rápida de Lesão de Órgão-Alvo

Realize uma avaliação sistemática focada em minutos para identificar dano agudo: 1, 3

Avaliação Neurológica

  • Estado mental alterado, cefaleia intensa com vômitos, alterações visuais, convulsões ou déficits focais sugerem encefalopatia hipertensiva ou AVC 1, 2

Avaliação Cardíaca

  • Dor torácica, dispneia com edema pulmonar indicam síndrome coronariana aguda, insuficiência ventricular esquerda aguda ou dissecção aórtica 1, 2

Avaliação Renal

  • Elevação aguda da creatinina, oligúria ou proteinúria nova indicam lesão renal aguda 1, 3

Avaliação Oftalmológica (Fundoscopia)

  • Hemorragias retinianas bilaterais, exsudatos algodonosos ou papiledema (retinopatia grau III-IV) definem hipertensão maligna 1, 3
  • Hemorragia subconjuntival isolada NÃO é lesão de órgão-alvo 1

Avaliação Laboratorial

  • Hemograma completo, plaquetas, creatinina, eletrólitos, LDH, haptoglobina, urinálise e troponina (se dor torácica) 1
  • Trombocitopenia com LDH elevado e haptoglobina baixa sugerem microangiopatia trombótica 1

Protocolo para EMERGÊNCIA Hipertensiva

Internação e Monitorização

  • Internação imediata em UTI com monitorização contínua por linha arterial (Recomendação Classe I) 1, 2

Metas de Redução da PA (Sem Condições Específicas)

Reduza a PAM em 20-25% (ou PAS ≤25%) na primeira hora, depois para ≤160/100 mmHg nas próximas 2-6 horas se estável, e normalize gradualmente em 24-48 horas. 1, 2

  • Evite quedas sistólicas >70 mmHg para prevenir isquemia cerebral, renal ou coronariana 1, 2
  • A taxa de elevação da PA é mais importante que o valor absoluto; pacientes com hipertensão crônica toleram pressões mais altas devido à autorregulação alterada 1

Metas Específicas por Condição

Condição Meta de PAS Tempo
Dissecção aórtica <120 mmHg 20 minutos
Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia <140 mmHg 1 hora
Síndrome coronariana aguda <140 mmHg Imediato
Edema pulmonar cardiogênico <140 mmHg Imediato
Hemorragia intracerebral (PAS ≥220) 140-180 mmHg 6 horas
AVC isquêmico (PA >220/120) Reduzir PAM 15% 1 hora

1, 2, 3

Medicamentos Intravenosos de Primeira Linha

Nicardipina (Preferencial para Maioria das Emergências)

  • Dose: Iniciar 5 mg/h IV, titular 2.5 mg/h a cada 15 minutos até máximo de 15 mg/h 1, 4
  • Vantagens: Preserva fluxo sanguíneo cerebral, não aumenta pressão intracraniana, titulação previsível 1
  • Evitar em: Insuficiência cardíaca aguda (pode causar taquicardia reflexa) 1

Labetalol (Preferencial para Dissecção Aórtica, Eclâmpsia, Hipertensão Maligna com Envolvimento Renal)

  • Dose: 10-20 mg IV em bolus durante 1-2 minutos, repetir/dobrar a cada 10 minutos (máximo cumulativo 300 mg) OU infusão contínua 2-8 mg/min 1, 2
  • Contraindicações: Doença pulmonar reativa, DPOC, bloqueio cardíaco, bradicardia, insuficiência cardíaca descompensada 1

Nitroprussiato de Sódio (Último Recurso)

  • Dose: 0.25-10 µg/kg/min IV 1
  • Risco: Toxicidade por cianeto com uso prolongado (>30 min em ≥4 µg/kg/min) ou insuficiência renal; requer co-administração de tiossulfato 1, 5

Regimes Específicos por Condição

  • Síndrome coronariana aguda/edema pulmonar: Nitroglicerina IV 5-100 µg/min ± labetalol 1, 2
  • Dissecção aórtica: Esmolol (carga 500-1000 µg/kg, depois 50-200 µg/kg/min) antes de qualquer vasodilatador (nitroprussiato ou nitroglicerina) 1
  • Eclâmpsia/pré-eclâmpsia grave: Labetalol, hidralazina ou nicardipina; IECAs, BRAs e nitroprussiato são absolutamente contraindicados 1, 2
  • Encefalopatia hipertensiva: Nicardipina é superior (preserva perfusão cerebral); labetalol é alternativa aceitável 1, 3

Protocolo para URGÊNCIA Hipertensiva

Abordagem Geral

  • Não requer internação hospitalar; evite medicamentos IV 1, 2
  • Reduza gradualmente para <160/100 mmHg em 24-48 horas, depois para <130/80 mmHg nas semanas seguintes 1, 2
  • Evite redução rápida da PA pois pode causar isquemia cerebral, renal ou coronariana em hipertensos crônicos 1, 2

Medicamentos Orais Preferenciais

  • Nifedipina de liberação prolongada 30-60 mg VO 1
  • Captopril 12.5-25 mg VO (cautela em pacientes com depleção de volume) 1
  • Labetalol oral 200-400 mg VO (evitar em doença pulmonar reativa, bloqueio cardíaco, bradicardia) 1

Acompanhamento

  • Consulta ambulatorial em 2-4 semanas 1, 2
  • Visitas mensais até atingir PA <130/80 mmHg e regressão de lesão de órgãos 1

Armadilhas Críticas a Evitar

  • Não interne pacientes com hipertensão grave assintomática sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo 1
  • Não use nifedipina de liberação imediata (pode causar quedas precipitadas imprevisíveis, AVC e morte) 1, 5
  • Não reduza PA rapidamente em urgência hipertensiva (risco de lesão por hipoperfusão) 1
  • Não normalize PA agudamente em hipertensos crônicos (autorregulação cerebral alterada predispõe a lesão isquêmica) 1
  • Não use agentes IV para urgência hipertensiva; terapia oral é mais segura 1
  • Não assuma que ausência de sintomas equivale a ausência de lesão de órgãos; exame focado (incluindo fundoscopia) é essencial 1
  • Até um terço dos pacientes com PA diastólica >95 mmHg normalizam antes do acompanhamento agendado; redução excessivamente agressiva pode ser prejudicial 1

Considerações Pós-Estabilização

  • Rastreie causas secundárias: 20-40% dos casos de hipertensão maligna têm etiologias identificáveis (estenose de artéria renal, feocromocitoma, aldosteronismo primário, doença renal parenquimatosa) 1, 3
  • Aborde não-aderência medicamentosa: identificada como o gatilho mais comum para emergências hipertensivas 1
  • Prognóstico: Emergências hipertensivas não tratadas têm mortalidade de 1 ano >79% e sobrevida mediana de apenas 10.4 meses 1

References

1
Guideline

Hypertensive Emergency Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Hypertensive Emergencies Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Hypertensive Emergency Assessment and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Research

The diagnosis and treatment of hypertensive crises.

Postgraduate medicine, 2009

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