What are the criteria for initiating renal replacement therapy in a patient with acute respiratory distress syndrome?

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Critères d'introduction de l'épuration extra-rénale dans le SDRA

L'épuration extra-rénale (EER) doit être initiée immédiatement en présence de complications métaboliques menaçant le pronostic vital, indépendamment du délai depuis le début du SDRA, car aucun bénéfice de survie n'a été démontré pour une initiation précoce systématique basée uniquement sur le timing. 1, 2

Indications absolues nécessitant une EER urgente

L'EER doit être débutée sans délai dans les situations suivantes :

  • Œdème pulmonaire sévère ou surcharge volumique réfractaire aux diurétiques causant une détresse respiratoire 1, 3, 4
  • Hyperkaliémie sévère (K+ > 6,5 mEq/L) avec modifications ECG non contrôlable par traitement médical 1, 4
  • Acidose métabolique sévère (pH < 7,1) avec compensation altérée résistante au traitement par bicarbonate 1, 4
  • Complications urémiques manifestes : encéphalopathie urémique, péricardite, ou saignements 1, 4
  • Dysnatrémie symptomatique sévère résistante à la prise en charge médicale 1

Indications spécifiques au contexte du SDRA

Dans le SDRA, les indications principales observées sont :

  • Surcharge volumique (75% des cas) : la balance hydrique négative raccourcit la durée de séjour en réanimation 2, 3
  • Acidose métabolique (64% des cas) 2
  • Hyperkaliémie (33% des cas) 2

Modalité d'EER recommandée dans le SDRA

L'épuration extra-rénale continue (EERC) est la modalité préférée pour les patients hémodynamiquement instables avec SDRA, car elle offre une meilleure tolérance hémodynamique et permet un contrôle précis de la balance hydrique 1, 3

Les indications spécifiques pour l'EERC incluent :

  • Patients nécessitant un support vasopresseur 1, 3
  • Patients avec lésion cérébrale aiguë ou hypertension intracrânienne 1, 3
  • Patients sous support extracorporel (ECMO) 1, 3
  • Surcharge volumique sévère non répondant aux diurétiques 1

Prescription technique de l'EERC

Dose d'effluent recommandée : 20-25 mL/kg/h pour toutes les modalités d'EERC, avec prescription supérieure pour compenser les interruptions 1, 3

Anticoagulation régionale par citrate en première intention (plutôt qu'héparine) chez les patients sans contre-indication, offrant une durée de vie du filtre prolongée et un risque hémorragique réduit 1, 3

Solutés de remplacement à base de bicarbonate (plutôt que lactate) sont fortement recommandés dans le SDRA, particulièrement en présence de choc circulatoire, défaillance hépatique ou acidose lactique 1, 3

Timing d'initiation : données contradictoires

Absence de bénéfice démontré pour l'initiation précoce systématique

  • Une étude rétrospective n'a montré aucun bénéfice de survie entre initiation précoce (≤48h post-intubation) versus tardive (>48h) chez 75 patients avec SDRA (mortalité 56%) 2
  • L'analyse de Kaplan-Meier et les modèles de Cox ajustés n'ont pas atteint la significativité statistique (HR=0.94, IC 95%=0.48-1.86) 2

Données suggérant un bénéfice potentiel de l'initiation précoce

  • Une étude chinoise a rapporté une amélioration de l'oxygénation et une durée de ventilation mécanique plus courte avec initiation précoce (dans les 12h) versus tardive (48h après début du SDRA) 5
  • Réduction des niveaux de TGF-β1 sérique et dans le liquide broncho-alvéolaire avec initiation précoce 5
  • Cependant, cette étude était de petite taille (53 patients) et nécessite confirmation par des études multicentriques 5

Approche pratique recommandée

Ne pas attendre des seuils spécifiques d'urée ou créatinine, mais baser la décision sur une évaluation clinique globale incluant 6, 4 :

  • Le contexte clinique général
  • La présence de conditions modifiables par EER
  • La tendance d'évolution des paramètres biologiques plutôt que des valeurs isolées 6, 4
  • La vitesse d'augmentation de l'azotémie (plus importante que les valeurs absolues) 3, 4

Pièges à éviter

  • Ne pas assumer une récupération rénale basée uniquement sur des valeurs normales de créatinine pendant l'EER : la créatinine est artificiellement réduite par la dialyse, pas par récupération rénale 1
  • Éviter le retrait excessif de liquide causant hypotension, ce qui peut empêcher la récupération rénale 1
  • Ne pas retarder l'EER jusqu'à l'apparition de complications potentiellement mortelles chez les patients critiques, car les conséquences sont plus graves 3, 4

Transition et arrêt de l'EERC

Envisager la transition vers hémodialyse intermittente lorsque 1 :

  • Le support vasopresseur a été arrêté
  • La stabilité hémodynamique est atteinte
  • L'hypertension intracrânienne (si présente) est résolue
  • La balance hydrique peut être contrôlée par hémodialyse intermittente

La production d'urine est le prédicteur clinique le plus fiable pour l'arrêt réussi de l'EERC (sensibilité 66,2%, spécificité 73,6%) 4

References

1
Guideline

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) for Acute Kidney Injury

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Indications and Timing for Hemodialysis in Patients with Severe Renal Impairment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

6
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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