What are the indications and causes for using Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)?

Causas e Indicações para NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

O que é NAVA e Como Funciona

NAVA é um modo ventilatório proporcional que utiliza a atividade elétrica do diafragma (EAdi) para controlar o ventilador mecânico, oferecendo assistência ventilatória sincronizada e proporcional ao esforço neural do paciente. 1

• O sinal EAdi representa diretamente o drive respiratório central e reflete a intensidade e duração do esforço neural do paciente 1
• Durante NAVA, a assistência inspiratória mecânica inicia quando o centro respiratório inicia a respiração, sendo independente de qualquer componente pneumático 1
• A pressão fornecida durante a inspiração é proporcional ao EAdi, e a assistência cessa quando a ativação neural do diafragma começa a declinar após atingir o valor inspiratório máximo 1

Indicações Principais para Uso de NAVA

1. Assincronia Paciente-Ventilador Persistente

NAVA está indicado quando há assincronia significativa entre paciente e ventilador que persiste apesar da otimização dos modos convencionais. 2

• NAVA reduz significativamente o índice de assincronia comparado à ventilação por pressão de suporte (PSV), com mediana de 11,5% versus 24,3% em PSV (p=0,033) 3
• Melhora a interação paciente-ventilador e pode reduzir a fragmentação do sono 4, 2
• Deve ser considerado quando ajustes de fluxo inspiratório, tempo expiratório e sedação não resolvem a assincronia 2

2. Melhora da Qualidade do Sono em UTI

• NAVA pode melhorar a qualidade do sono em pacientes ventilados mecanicamente 4
• Os modos proporcionais como NAVA ajudam a reduzir a fragmentação do sono associada à ventilação mecânica 4
• Particularmente útil durante a fase aguda de ventilação mecânica quando a sincronia é crítica para preservar o sono 4

3. Desmame Ventilatório

NAVA pode ser utilizado durante testes de respiração espontânea (SBT) como alternativa à PSV, gerando padrão respiratório similar mas com menor assincronia. 3

• Pacientes prontos para liberação da ventilação mecânica podem ser submetidos a SBT em NAVA usando os mesmos critérios objetivos usados para SBT em PSV 3
• NAVA aumenta potencialmente a taxa de sucesso do desmame 5

4. Ventilação Não-Invasiva (VNI)

• NAVA pode ser fornecido de forma não-invasiva (NIV-NAVA) independentemente de vazamentos 6
• Oferece monitorização respiratória confiável e autorregulação do suporte respiratório 6
• Pode ser usado para prevenir intubação, permitir extubação precoce, ou como forma de fornecer CPAP nasal 6

5. Redução do Risco de VILI (Lesão Pulmonar Induzida por Ventilador)

• NAVA pode descarregar eficientemente os músculos respiratórios e aliviar o risco de lesão pulmonar induzida por ventilador 5
• Melhora a troca gasosa 5

Contraindicações e Limitações de NAVA

Contraindicações Absolutas

NAVA não deve ser usado em pacientes com disfunção diafragmática grave ou ausência de drive respiratório central, pois depende completamente do sinal EAdi. 1

• Lesão medular cervical alta (C3-C5) com paralisia diafragmática
• Doenças neuromusculares em fase terminal sem atividade diafragmática detectável
• Sedação profunda ou coma que suprime completamente o drive respiratório

Interferências Técnicas que Impedem o Uso

Equipamentos elétricos e mecânicos na UTI podem distorcer o sinal EAdi, tornando NAVA não confiável ou impossível de usar. 7

• Balão intra-aórtico pode causar distorção do sinal EAdi 7
• Marca-passo cardíaco pode interferir com a captura do sinal 7
• Dispositivos de aquecimento podem gerar interferência elétrica 7
• Mau posicionamento do cateter EAdi pode captar atividade elétrica cardíaca (especialmente em fibrilação atrial), contaminando o sinal 7

Limitações Práticas

• Requer cateter especial com microeletrodos bipolares posicionado próximo ao diafragma crural 1
• Necessita treinamento específico da equipe para posicionamento correto do cateter e interpretação do sinal EAdi
• Captura de sinal EAdi confiável é condição sine qua non para usar NAVA 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que o sinal EAdi está correto sem verificação: sempre confirmar o posicionamento adequado do cateter e ausência de interferências 7
• Não usar NAVA como primeira linha em todos os pacientes: reserve para situações onde há benefício claro (assincronia, desmame difícil) 2
• Não ignorar interferências elétricas: equipamentos como balão intra-aórtico, marca-passo e dispositivos de aquecimento podem tornar o sinal EAdi não confiável 7
• Não usar NAVA em pacientes sem drive respiratório: o modo depende completamente da atividade neural do diafragma 1

Algoritmo de Decisão para Uso de NAVA

1. Avaliar presença de drive respiratório: se ausente ou muito reduzido, NAVA não é apropriado
2. Identificar assincronia persistente: se presente apesar de otimização de modos convencionais (PSV, A/C), considerar NAVA 2
3. Verificar ausência de interferências: confirmar que não há equipamentos elétricos que possam distorcer o sinal EAdi 7
4. Posicionar cateter EAdi corretamente: essencial para captura confiável do sinal 1, 7
5. Titular nível de NAVA: ajustar para gerar pressão de pico equivalente ao modo convencional usado previamente 3
6. Monitorar resposta: avaliar melhora na sincronia, padrão respiratório e conforto do paciente 3