Can a non‑acidotic patient with an initial glucose of 377 mg/dL be safely discharged after the glucose has decreased to 270 mg/dL?

Alta Hospitalar com Glicemia de 270 mg/dL em Paciente Não-Acidótico

Não, um paciente não-acidótico com glicemia inicial de 377 mg/dL não deve receber alta com glicemia de 270 mg/dL sem um plano estruturado de insulina basal-bolus, acompanhamento em 1 semana e educação adequada sobre diabetes. 1

Critérios de Alta Baseados em Glicemia

Meta Glicêmica para Alta Hospitalar

• Para pacientes não-críticos, a meta glicêmica aleatória recomendada é <180 mg/dL, não 270 mg/dL. 1
• Glicemia de 270 mg/dL indica controle inadequado e prediz risco de complicações hiperglicêmicas pós-alta. 2
• Evidência importante: Um estudo randomizado de 2019 demonstrou que pacientes com alta do pronto-socorro com glicemia <350 mg/dL versus <600 mg/dL não apresentaram diferença em desfechos de 7 dias (retorno ao PS ou hospitalização), sugerindo que o valor exato da glicemia na alta pode ser menos crítico do que o plano terapêutico estabelecido. 3

Armadilha Crítica

• Nunca libere um paciente apenas com insulina em escala de correção (sliding scale). Este regime está associado a controle glicêmico inadequado, maior taxa de readmissão e piores desfechos. 1, 4
• A ausência de acidose não significa que o paciente está pronto para alta—hiperglicemia persistente (>180 mg/dL) aumenta risco de infecção, retardo na cicatrização e descompensação hiperosmolar. 4

Regime de Insulina Obrigatório para Alta

Esquema Basal-Bolus Recomendado

• Insulina basal: Prescreva insulina glargina ou detemir em dose equivalente a 50-80% da dose basal hospitalar. Se o paciente usou 30 unidades/dia no hospital, inicie com 20-25 unidades uma vez ao dia. 2, 5
• Insulina prandial: Adicione insulina de ação rápida (aspart, lispro ou glulisina) 4-6 unidades antes de cada refeição (aproximadamente 10% da dose diária total). 1, 2
• Insulina de correção: Implemente escala de correção: 2U para glicemia 151-200 mg/dL, 4U para 201-250 mg/dL, 6U para 251-300 mg/dL, 8U para 301-350 mg/dL. 2

Justificativa do Regime

• Glicemia inicial de 377 mg/dL sugere deficiência insulínica grave que não será controlada apenas com insulina basal. 2
• Pacientes com hiperglicemia grave (>300 mg/dL) necessitam componente prandial para controlar picos pós-prandiais. 1, 5

Requisitos Obrigatórios Antes da Alta

1. Acompanhamento Ambulatorial Urgente

• Agende consulta em 1 semana (não 1 mês) com endocrinologista ou médico de família quando há mudança significativa no regime de insulina ou controle subótimo. 1, 2
• Contato telefônico diário na primeira semana facilita titulação rápida e previne hiper/hipoglicemia. 2

2. Reconciliação Medicamentosa

• Forneça prescrições escritas para insulina glargina, insulina de ação rápida, dispositivos de aplicação (canetas ou seringas) com instruções claras de dosagem. 1, 2
• Prescreva glicosímetro, ≥120 tiras reagentes (para 4 medições diárias por 1 mês) e lancetas. 2
• Inclua kit de glucagon de emergência (intranasal ou subcutâneo) dado o risco de hipoglicemia com doses altas de insulina. 2

3. Educação do Paciente (Obrigatória)

• Reconhecimento e tratamento de hipoglicemia: 15g de carboidrato de ação rápida para glicemia <70 mg/dL, retestar em 15 minutos. 1, 2
• Técnica de aplicação de insulina: Horário correto em relação às refeições, armazenamento adequado, rodízio de locais de aplicação. 1, 2
• Quando procurar atendimento: Glicemia <60 mg/dL ou >400 mg/dL, confusão mental, incapacidade de se alimentar. 2
• Orientação dietética com plano alimentar específico de baixo carboidrato. 2

4. Monitorização Domiciliar

• Solicite medições de glicemia capilar antes de cada refeição e ao deitar (mínimo 4 vezes/dia). 2
• Instrua notificação imediata ao médico para glicemia <70 mg/dL ou >400 mg/dL. 2

Evidência Sobre Glicemia na Alta e Desfechos

Risco de Hipoglicemia na Alta

• Estudo de coorte de 2019 com 843.978 internações demonstrou que pacientes com diabetes e glicemia mínima <92,9 mg/dL no último dia de internação apresentaram maior taxa de readmissão em 30 dias. 6
• Glicemia <67,3 mg/dL no último dia associou-se a maior mortalidade em 180 dias. 6
• Implicação prática: Evite alta com glicemia <100 mg/dL, mas 270 mg/dL está acima do alvo ideal de <180 mg/dL. 1, 6

Glicemia Elevada na Alta

• Estudo retrospectivo de 2016 com 422 pacientes (glicemia média na alta 334 mg/dL) não encontrou associação entre glicemia de alta e readmissão ou hospitalização em 7 dias. 7
• Porém, este estudo incluiu apenas pacientes de pronto-socorro, não pacientes internados, e não avaliou desfechos de longo prazo. 7
• A ausência de associação em curto prazo não justifica alta com hiperglicemia persistente sem plano terapêutico adequado. 2

Algoritmo de Decisão para Alta

Paciente PODE receber alta se:

1. Glicemia aleatória <180 mg/dL em medições consecutivas 1
2. Regime basal-bolus prescrito com doses calculadas 1, 2
3. Consulta ambulatorial agendada em ≤1 semana 1, 2
4. Educação sobre hipoglicemia e técnica de insulina documentada 1, 2
5. Suprimentos (insulina, glicosímetro, tiras) prescritos 2

Paciente NÃO deve receber alta se:

1. Glicemia persistentemente >250 mg/dL sem plano de titulação 2
2. Apenas insulina em escala de correção prescrita 1, 4
3. Ausência de acompanhamento ambulatorial agendado 1
4. Paciente incapaz de demonstrar técnica de aplicação de insulina 1
5. Comorbidades que aumentam risco de hipoglicemia não reconhecida (ex: uso de beta-bloqueador que mascara sintomas) 2

Considerações Especiais

Agentes Orais

• Se o paciente estava em uso prévio de antidiabéticos orais, considere manter sitagliptina (inibidor DPP-4) que reduz risco de hipoglicemia quando combinada com insulina basal. 2
• Evite iniciar metformina na alta em contexto de hiperglicemia grave; adie para 2-4 semanas após estabilização glicêmica. 2

Monitorização Laboratorial

• Solicite HbA1c se não realizada nos últimos 3 meses para avaliar controle glicêmico prévio. 1
• HbA1c ≥6,5% em paciente sem diagnóstico prévio sugere que diabetes precedeu a internação. 1
• Repita HbA1c em 3 meses para avaliar adequação do regime de alta. 2

Em resumo: Alta com glicemia de 270 mg/dL é aceitável APENAS se acompanhada de regime basal-bolus estruturado, acompanhamento em 1 semana, educação completa e suprimentos adequados. A glicemia isolada é menos importante que o plano terapêutico estabelecido. 1, 2, 3