Síndrome de Wellens: Hallazgos en Derivaciones Precordiales Más Allá de V1-V2
Sí, el síndrome de Wellens puede presentar inversiones de onda T características en derivaciones precordiales más allá de V1-V2, extendiéndose frecuentemente a V3-V4 y ocasionalmente hasta V5-V6, siendo esta extensión un indicador de mayor severidad de la estenosis crítica proximal de la arteria descendente anterior izquierda (DAI). 1, 2, 3
Patrón Electrocardiográfico Clásico y Sus Variantes
Distribución Típica de las Derivaciones Afectadas
El síndrome de Wellens clásicamente se caracteriza por inversiones de onda T profundas y simétricas o bifásicas en las derivaciones precordiales, principalmente en V2-V3, pero la extensión a otras derivaciones precordiales es común y clínicamente significativa. 1, 3
Las inversiones de onda T pueden extenderse desde V1 hasta V5, y cuando esto ocurre, sugiere una estenosis crítica proximal de la DAI con mayor área de miocardio en riesgo. 4
La extensión más allá de V3 aumenta la especificidad para estenosis crítica de la DAI y frecuentemente se asocia con hipocinesia de la pared anterior. 5, 4
Patrones Documentados en la Literatura
En casos reportados, el síndrome de Wellens ha mostrado inversiones de onda T en V1-V3 con ondas T bifásicas en V4, demostrando que V4 puede estar involucrada. 2
Otros casos han documentado inversión asimétrica de onda T en V1-V3, I y aVL, con depresión del segmento ST en V2-V5, mostrando que las derivaciones laterales altas (I, aVL) también pueden estar afectadas. 2
Se han reportado ondas T bifásicas extendiéndose desde V2 hasta V6, confirmando que la afectación puede ser amplia en las derivaciones precordiales. 3
Significado Clínico de la Extensión a Otras Derivaciones
Implicaciones Pronósticas
Las inversiones de onda T ≥2 mm en múltiples derivaciones precordiales indican alta probabilidad de síndrome coronario agudo y sugieren estenosis crítica de la DAI, frecuentemente asociada con hipocinesia de la pared anterior y alto riesgo con manejo médico solo. 5, 4
La afectación de múltiples derivaciones (≥2 derivaciones contiguas con inversión de onda T ≥1 mm) indica mayor grado de isquemia miocárdica y peor pronóstico. 4
La inversión de onda T que se extiende más allá de V3 aumenta la sospecha de cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (CAVD), especialmente si se acompaña de ondas épsilon o arritmias ventriculares, aunque en el contexto de síntomas isquémicos agudos, la estenosis crítica de la DAI sigue siendo el diagnóstico primario. 4
Derivaciones Laterales
La inversión de onda T en derivaciones laterales (V5-V6, I, aVL) es clínicamente particularmente importante y cuando ocurre en el contexto de síndrome de Wellens, puede indicar enfermedad de múltiples vasos o una DAI envolvente que afecta territorios tanto anteriores como laterales. 4, 6
Las inversiones laterales o inferolaterales son de mayor preocupación para cardiomiopatía, pero en un paciente con angina inestable reciente, la estenosis crítica de la DAI con territorio extenso en riesgo debe ser la consideración primaria. 5
Algoritmo de Evaluación Cuando se Observa Extensión
Evaluación Inmediata
Obtener un ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos para evaluar cambios isquémicos adicionales, incluyendo depresión del segmento ST en otras derivaciones, ondas Q patológicas o extensión de las inversiones de onda T a territorios laterales o inferiores. 5
Medir troponina cardíaca de alta sensibilidad inmediatamente, con mediciones repetidas a 1-2 horas y 3-6 horas si los valores iniciales no son diagnósticos. 5
Comparar con ECGs previos para identificar cambios dinámicos, ya que las inversiones de onda T que se desarrollan durante los síntomas y se resuelven cuando están asintomáticos sugieren fuertemente isquemia aguda y muy alta probabilidad de enfermedad coronaria severa. 4
Estratificación de Riesgo por Profundidad y Distribución
Inversiones profundas y simétricas ≥2 mm en V1-V5 sugieren fuertemente estenosis crítica proximal de la DAI con circulación colateral y se asocian con hipocinesia de la pared anterior. 4
Cuando las inversiones profundas de onda T precordiales (particularmente V2-V4) ocurren con prolongación significativa del QT, esto representa estenosis severa de la DAI proximal o hemorragia intracraneal reciente (patrón de ACV). 4
La depresión del segmento ST coexistente ≥0.5 mm con inversiones de onda T aumenta la especificidad para isquemia miocárdica. 4
Manejo Urgente
Los pacientes con inversiones simétricas profundas de onda T precordiales junto con hipocinesia de la pared anterior identifican pacientes de alto riesgo para resultados adversos si se tratan médicamente; la revascularización puede revertir tanto los cambios del ECG como las anormalidades del movimiento de la pared. 4, 6
La angiografía coronaria urgente está indicada cuando se identifica este patrón, ya que típicamente revela estenosis severa con circulación colateral en pacientes con inversiones simétricas profundas de onda T en derivaciones precordiales. 4
Si se observa el síndrome de Wellens, los pacientes deben someterse a cateterismo cardíaco urgente para prevenir infarto de miocardio anterior extenso. 7
Consideraciones Especiales y Diagnósticos Diferenciales
Patrones Atípicos Reportados
Se ha reportado síndrome de Wellens sin hallazgos angiográficos de estenosis significativa en la DAI proximal pero con oclusión significativa de la arteria circunfleja proximal, demostrando que el patrón electrocardiográfico puede tener presentaciones atípicas. 7
El síndrome de Wellens causado por espasmo de la DAI proximal puede presentarse con una placa pequeña en la DAI proximal y flujo lento en la DAI en lugar de estenosis significativa. 8
Exclusión de Causas No Cardíacas
Los eventos del sistema nervioso central (hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea) pueden producir inversiones profundas de onda T con prolongación del QT que imitan el patrón de estenosis crítica de la DAI. 4, 6
Ciertos medicamentos—antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos fenotiazínicos—pueden causar inversiones profundas de onda T. 4, 6
Errores Comunes a Evitar
No descartar las inversiones de onda T que se extienden más allá de V1-V2 como variantes normales sin evaluación adecuada, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o síntomas isquémicos recientes. 4
No reconocer la pseudonormalización de la onda T durante episodios de dolor torácico activo, donde las ondas T previamente invertidas pueden volverse temporalmente erectas, indicando isquemia aguda en curso. 3
Asegurar la colocación adecuada de las derivaciones del ECG, ya que la mala colocación de las derivaciones puede crear patrones pseudopatológicos. 4
No realizar evaluación neurológica sistemática cuando se observan inversiones profundas de onda T V2-V4 con prolongación del QT para diferenciar entre estenosis crítica de la DAI y eventos del sistema nervioso central. 4