Traitement de l'insomnie chronique chez une patiente de 79 ans avec insuffisance rénale modérée
Pour cette patiente de 79 ans avec un eGFR stable à 45 mL/min/1,73 m² et insomnie chronique réfractaire à la mélatonine et à la doxépine, la doxépine à faible dose (3–6 mg) demeure l'option pharmacologique la plus sûre, combinée obligatoirement à une thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I). 1
Pourquoi la doxépine à faible dose reste le premier choix
La doxépine 3–6 mg est spécifiquement recommandée pour l'insomnie de maintien du sommeil chez les personnes âgées, avec une réduction de 22–23 minutes des réveils nocturnes et une amélioration de l'efficacité du sommeil, sans effets anticholinergiques significatifs à ces doses hypnotiques. 1, 2
À ces doses faibles, la doxépine agit uniquement comme antagoniste sélectif des récepteurs H₁ de l'histamine, évitant les effets anticholinergiques, α-adrénergiques et cardiaques observés aux doses antidépressives plus élevées (25–300 mg). 2
La doxépine n'a aucun potentiel d'abus et ne nécessite pas d'ajustement posologique en insuffisance rénale, car elle est principalement éliminée par métabolisme hépatique. 1, 3
Si la patiente a déjà essayé la doxépine sans succès, vérifiez la dose utilisée : si elle a reçu une dose antidépressive standard (≥25 mg) plutôt que la dose hypnotique (3–6 mg), une nouvelle tentative à la dose appropriée est justifiée. 1
Algorithme de traitement pour cette patiente
Étape 1 : Optimiser la TCC-I immédiatement
Initier ou intensifier la TCC-I avant tout changement pharmacologique, car elle procure des bénéfices à long terme supérieurs aux médicaments seuls et maintient ses effets après l'arrêt du traitement. 1, 2
Les composantes essentielles de la TCC-I incluent : contrôle des stimuli (quitter le lit si incapable de dormir après 20 minutes), restriction du sommeil (temps au lit = temps de sommeil réel + 30 minutes), techniques de relaxation, et restructuration cognitive des pensées négatives sur le sommeil. 1
Étape 2 : Réévaluer ou initier la doxépine à dose hypnotique
Commencer par doxépine 3 mg au coucher, 30 minutes avant le sommeil, avec au moins 7 heures disponibles pour dormir. 1, 2
Si la réponse est insuffisante après 1–2 semaines, augmenter à 6 mg. Ne jamais dépasser 6 mg pour l'insomnie, car les doses supérieures engagent les mécanismes tricycliques et perdent le profil de sécurité favorable. 1, 2
Réévaluer après 2 semaines : latence d'endormissement, temps total de sommeil, réveils nocturnes, fonctionnement diurne, et effets indésirables (somnolence matinale, céphalées, diarrhée). 1
Étape 3 : Options alternatives si la doxépine échoue
Pour l'insomnie de maintien du sommeil :
Suvorexant 10 mg (antagoniste des récepteurs de l'orexine) réduit les réveils nocturnes de 16–28 minutes, avec un risque moindre d'atteinte cognitive et psychomotrice que les benzodiazépines. 1
Commencer par 10 mg au coucher chez les personnes âgées, en raison de la sensibilité accrue. 1
Pour l'insomnie d'endormissement :
Ramelteon 8 mg (agoniste des récepteurs de la mélatonine) améliore la latence d'endormissement sans potentiel d'abus, sans inscription au registre des substances contrôlées, et sans symptômes de sevrage. 1, 3
Le ramelteon ne nécessite aucun ajustement posologique en insuffisance rénale, car l'élimination rénale est négligeable (< 0,1 % de la dose excrétée inchangée). 3
Chez les personnes âgées (63–79 ans), l'exposition au ramelteon est augmentée de 97 % (ASC) et 86 % (Cmax), mais aucun ajustement posologique n'est recommandé. 3
Pour l'insomnie mixte (endormissement et maintien) :
Eszopiclone 1 mg au coucher (dose maximale 2 mg chez les ≥65 ans) améliore à la fois l'endormissement et le maintien du sommeil, avec une augmentation du temps total de sommeil de 28–57 minutes. 1
Chez les personnes âgées, ne jamais dépasser 2 mg d'eszopiclone en raison de la sensibilité accrue et du risque de chutes. 1
Médicaments à éviter absolument chez cette patiente
Benzodiazépines (lorazépam, témazépam, clonazépam)
Les benzodiazépines sont contre-indiquées chez les personnes âgées en raison des risques inacceptables de dépendance, chutes, atteinte cognitive, dépression respiratoire, et association avec la démence et les fractures. 1, 2
Les benzodiazépines à action intermédiaire et longue (comme le lorazépam) ont une demi-vie > 24 heures, des métabolites pharmacologiquement actifs, une accumulation avec doses multiples, et une clairance altérée chez les personnes âgées. 4
Trazodone
- L'American Academy of Sleep Medicine recommande explicitement contre l'utilisation de la trazodone pour l'insomnie chez les personnes âgées, car elle ne procure qu'une réduction de ~10 minutes de la latence d'endormissement et ~8 minutes des réveils nocturnes, sans amélioration de la qualité subjective du sommeil, avec des effets indésirables chez ~75 % des patients âgés. 1, 2
Antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine, doxylamine)
- Les antihistaminiques sont contre-indiqués en raison de l'absence de données d'efficacité, des effets anticholinergiques puissants (confusion, rétention urinaire, chutes, sédation diurne, délirium), et du développement d'une tolérance après seulement 3–4 jours. 1, 2
Antipsychotiques (quétiapine, olanzapine)
- Les antipsychotiques ne sont pas recommandés pour l'insomnie primaire en raison de preuves faibles d'efficacité et de risques significatifs (gain de poids, syndrome métabolique, symptômes extrapyramidaux, mortalité accrue chez les personnes âgées atteintes de démence). 1, 4
Considérations spécifiques pour l'insuffisance rénale (eGFR 45)
La doxépine, le ramelteon et le suvorexant ne nécessitent aucun ajustement posologique en insuffisance rénale, car ils sont principalement éliminés par métabolisme hépatique. 1, 3
L'eszopiclone ne nécessite pas d'ajustement pour l'insuffisance rénale, mais la dose maximale chez les ≥65 ans reste 2 mg en raison de la sensibilité accrue liée à l'âge. 1
Un eGFR de 45 mL/min/1,73 m² chez une personne de 79 ans, s'il est stable dans le temps et non accompagné d'autres signes de lésion rénale, peut être interprété comme cohérent avec un eGFR typique pour ce groupe d'âge et est peu susceptible d'être associé à des complications liées à la maladie rénale chronique. 5
Surveillance et durée du traitement
Réévaluer après 1–2 semaines pour évaluer l'efficacité sur la latence d'endormissement, le temps total de sommeil, les réveils nocturnes, le fonctionnement diurne, et surveiller les effets indésirables. 1
Utiliser la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte possible, avec réévaluation régulière tous les 2–4 semaines pour déterminer le besoin continu de médication. 1, 2
Les études montrent un bénéfice soutenu de la doxépine jusqu'à 12 semaines sans tolérance, dépendance ou insomnie de rebond à l'arrêt. 2
Dépister les comportements complexes du sommeil (conduite en dormant, somnambulisme, alimentation en dormant) à chaque visite ; arrêter immédiatement le médicament si de tels comportements sont identifiés. 1
Pièges courants à éviter
Ne pas initier de pharmacothérapie sans d'abord mettre en place la TCC-I, car la thérapie comportementale procure des bénéfices plus durables que les médicaments seuls. 1
Ne pas utiliser les doses pour adultes chez les personnes âgées ; le dosage ajusté à l'âge (par exemple, eszopiclone ≤2 mg, zolpidem ≤5 mg) est essentiel pour réduire le risque de chutes. 1
Ne pas combiner plusieurs agents sédatifs, car cela augmente considérablement le risque de dépression respiratoire, d'atteinte cognitive, de chutes et de comportements complexes du sommeil. 1
Ne pas poursuivre la pharmacothérapie à long terme sans réévaluation périodique ; l'étiquetage de la FDA indique une utilisation à court terme, et les preuves au-delà de 4 semaines sont limitées. 1