What are the differential diagnoses and recommended evaluation for a patient with a five‑month history of chest pain?

Diagnostic différentiel et évaluation de la douleur thoracique depuis 5 mois

Pour une douleur thoracique chronique de 5 mois, l'évaluation doit d'abord exclure les causes cardiaques potentiellement graves, puis considérer systématiquement les étiologies musculosquelettiques, gastro-intestinales et psychogènes.

Causes cardiaques à exclure en priorité

• Le syndrome coronarien chronique (angine stable) se manifeste par une douleur rétrosternale de type pression ou serrement, déclenchée par l'effort physique ou le stress émotionnel, durant plusieurs minutes et s'améliorant au repos. 1

• La péricardite chronique présente une douleur thoracique aiguë et pleurétique qui s'aggrave en position couchée et s'améliore en se penchant vers l'avant, souvent accompagnée d'un frottement péricardique à l'auscultation. 1

• Les valvulopathies (sténose aortique, régurgitation aortique, cardiomyopathie hypertrophique) peuvent causer des douleurs thoraciques chroniques et nécessitent une évaluation échocardiographique. 1

Évaluation diagnostique initiale obligatoire

• Obtenir un ECG 12 dérivations immédiatement pour identifier des anomalies ischémiques, des modifications du segment ST, des inversions de l'onde T ou des patterns de péricardite. 1, 2

• Mesurer la troponine cardiaque haute sensibilité dès que possible si une origine cardiaque est suspectée, car c'est le biomarqueur le plus sensible et spécifique de lésion myocardique. 1, 2

• Réaliser un examen cardiovasculaire ciblé recherchant des souffles cardiaques, un frottement péricardique, un B3, des différentiels de pouls et de pression artérielle entre les bras. 1, 3

Causes musculosquelettiques (les plus fréquentes en l'absence de pathologie cardiaque)

• La costochondrite/syndrome de Tietze représente environ 43% des présentations de douleur thoracique en soins primaires après exclusion des causes cardiaques, caractérisée par une sensibilité des articulations costochondrales à la palpation et une douleur reproduite par la pression de la paroi thoracique. 1, 4

• La douleur pariétale thoracique est localisée à une zone très limitée, affectée par la palpation, la respiration, les mouvements de rotation ou de flexion du tronc. 1, 4

Causes gastro-intestinales

• Le reflux gastro-œsophagien (RGO)/œsophagite se manifeste par une douleur rétrosternale brûlante liée aux repas, soulagée par les antacides, représentant 10-20% des douleurs thoraciques en ambulatoire. 1, 4

• Les troubles de la motilité œsophagienne (achalasie, spasme œsophagien distal) génèrent une douleur rétrosternale de type serrement ou spasme, fréquemment accompagnée de dysphagie. 4

• Un essai thérapeutique empirique avec un inhibiteur de la pompe à protons est raisonnable pour un RGO suspecté; dans une étude, les IPP n'étaient prescrits que dans ~20% des cas appropriés. 4

Causes psychogènes

• Les troubles anxieux et la dépression sont fréquemment associés à des douleurs thoraciques chroniques avec dyspnée, palpitations et diaphorèse, représentant 11% des cas en soins primaires. 1, 4

• La douleur thoracique non cardiaque chez les patients sans maladie cardiaque définissable a un pronostic largement dépourvu de complications cardiaques et suggère souvent une origine psychogène avec des mécanismes tels que des interactions système nerveux central-viscéral, des seuils de douleur bas et une hypervigilance corporelle. 1

• La thérapie cognitivo-comportementale a montré une réduction de 32% de la fréquence des douleurs thoraciques sur un intervalle de 3 mois chez les patients sans maladie cardiaque et avec troubles psychologiques. 1

Algorithme d'évaluation pour douleur thoracique chronique de 5 mois

1. Obtenir ECG et troponine haute sensibilité pour exclure un syndrome coronarien aigu ou chronique. 1, 2

2. Si l'ECG montre des anomalies ischémiques ou si la troponine est élevée, référer immédiatement pour évaluation cardiologique et test de stress ou angiographie coronarienne. 1, 2

3. Si l'ECG et la troponine sont normaux, procéder à un examen physique détaillé:

   • Palper les articulations costochondrales pour reproduire la douleur (costochondrite). 1, 4
   • Rechercher une douleur aggravée par les mouvements de la paroi thoracique. 1, 4
   • Évaluer la relation avec les repas et la position (RGO). 1, 4

4. Si la douleur est reproduite par la palpation, diagnostiquer une costochondrite et prescrire des AINS (ibuprofène 600-800 mg trois fois par jour pendant 1-2 semaines). 4

5. Si la douleur est liée aux repas et brûlante, essai thérapeutique avec IPP pendant 4-8 semaines; si échec, envisager endoscopie haute et tests de fonction œsophagienne. 4

6. Si aucune cause organique n'est identifiée après évaluation complète, évaluer les facteurs psychologiques (anxiété, dépression, trouble panique) et envisager une référence pour thérapie cognitivo-comportementale ou traitement pharmacologique. 1, 4

7. Pour les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire (âge ≥60 ans, hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme), même avec ECG et troponine normaux, programmer un test de stress ou une angiographie coronarienne par TDM dans les 72 heures. 4, 2

Pièges critiques à éviter

• Ne pas se fier à la réponse à la nitroglycérine pour différencier la douleur cardiaque de la douleur non cardiaque, car le spasme œsophagien et d'autres conditions peuvent également s'améliorer. 1, 4

• Ne pas écarter une origine cardiaque chez les femmes ou les personnes âgées basé sur des présentations atypiques; ces groupes présentent fréquemment des symptômes non classiques tels que douleur aiguë ou lancinante. 1, 2

• Ne pas supposer qu'une sensibilité de la paroi thoracique exclut un syndrome coronarien; jusqu'à 7% des patients avec sensibilité reproductible ont encore un SCA. 4

• Éviter le terme "douleur thoracique atypique"; décrire plutôt la présentation comme "cardiaque", "possiblement cardiaque" ou "non cardiaque" pour prévenir une mauvaise interprétation. 4, 2

• Un examen physique normal n'exclut pas un infarctus du myocarde non compliqué; l'examen peut être entièrement normal dans l'infarctus précoce. 1, 4, 2

Considérations pour populations spéciales

• Les femmes présentent plus fréquemment des symptômes accompagnateurs (douleur à la mâchoire/au cou, nausées, fatigue, dyspnée, douleur épigastrique) plutôt qu'une douleur thoracique classique et sont à risque élevé de sous-diagnostic. 4, 2

• Les adultes âgés (≥75 ans) peuvent présenter des symptômes atypiques tels que dyspnée isolée, syncope, délirium aigu ou chutes inexpliquées sans douleur thoracique classique. 4, 2

• Les patients diabétiques sont plus susceptibles de présenter des symptômes atypiques, incluant des symptômes abdominaux vagues, confusion ou dyspnée isolée, et ont un risque plus élevé d'ischémie silencieuse. 2