Tratamiento de la Colitis Ulcerosa con Diarrea Sanguinolenta Activa
Para un paciente con colitis ulcerosa que presenta diarrea con sangre en este momento, debe iniciarse inmediatamente terapia combinada con mesalazina tópica 1 g diario más mesalazina oral 2-4 g diario, y si los síntomas son moderados a severos o no responde en 2-4 semanas, agregar prednisolona 40 mg oral diario con reducción gradual durante 8 semanas. 1, 2
Evaluación Inicial de Severidad
Antes de iniciar tratamiento, debe determinar la severidad del brote actual:
- Enfermedad leve a moderada: Menos de 6 deposiciones diarias, sangrado rectal leve, sin signos sistémicos (sin taquicardia >90 lpm, sin fiebre, hemoglobina >10.5 g/dL) 1, 3
- Enfermedad severa aguda: ≥6 deposiciones sanguinolentas diarias con taquicardia >90 lpm, fiebre, anemia, o elevación de proteína C reactiva >30 mg/L 1, 3
Si el paciente cumple criterios de colitis ulcerosa severa aguda, requiere hospitalización inmediata y corticosteroides intravenosos, no tratamiento ambulatorio. 3
Algoritmo de Tratamiento para Enfermedad Activa Ambulatoria
Primera Línea: Terapia Combinada con Aminosalicilatos
Para colitis distal (proctitis hasta colon sigmoide):
- Mesalazina tópica 1 g diario (supositorios para proctitis, enemas de espuma o líquidos para enfermedad más proximal) 1, 2
- MÁS mesalazina oral 2-4 g diario 1, 2
- La terapia combinada es superior a monoterapia, logrando tasas de remisión significativamente mayores 2
Para colitis extensa (más allá del colon sigmoide):
- Mesalazina oral 2-4 g diario como mínimo 1, 2
- Considerar agregar mesalazina tópica si hay síntomas rectales prominentes 1
Segunda Línea: Agregar Corticosteroides Orales
Si no hay mejoría después de 2-4 semanas de terapia combinada con aminosalicilatos:
- Agregar prednisolona 40 mg oral diario 1, 2
- Reducir gradualmente durante 8 semanas según respuesta clínica 1
- Advertencia crítica: La reducción rápida de esteroides se asocia con recaída temprana 1
- Mantener los agentes tópicos durante el curso de esteroides 1
Tercera Línea: Terapias Avanzadas
Si falla la terapia con esteroides o el paciente se vuelve esteroide-dependiente:
- Considerar terapias biológicas: infliximab, vedolizumab, ustekinumab, adalimumab 2, 4
- Considerar inhibidores de JAK: tofacitinib, upadacitinib 2, 4
- Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg/día para enfermedad crónica activa esteroide-dependiente 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Exclusión de Infecciones
Antes de escalar tratamiento inmunosupresor, debe excluir:
- Clostridioides difficile mediante ensayo de toxina en heces 3, 5
- Citomegalovirus mediante sigmoidoscopia flexible con biopsias si hay enfermedad severa 3, 5
- No retrase el inicio de corticosteroides mientras espera resultados de microbiología si el cuadro clínico sugiere fuertemente colitis ulcerosa 1, 3
Errores Frecuentes a Evitar
- No use corticosteroides tópicos como primera línea: son menos efectivos que mesalazina tópica y deben reservarse para pacientes intolerantes a mesalazina tópica 1, 2
- No cambie entre diferentes formulaciones orales de 5-ASA si falla la terapia inicial: esto es inefectivo 2
- No use tratamiento con esteroides a largo plazo: está asociado con toxicidad significativa 1
- Trate el estreñimiento proximal: puede exacerbar síntomas rectales; use agentes formadores de bolo o laxantes 1, 2
Monitoreo de Respuesta
- Evalúe respuesta clínica dentro de 2-4 semanas para aminosalicilatos 2
- Evalúe respuesta dentro de 2 semanas para corticosteroides 2
- Si persisten síntomas a pesar de terapia optimizada, considere:
Cuándo Hospitalizar Inmediatamente
Hospitalice de inmediato si el paciente presenta:
- ≥6 deposiciones sanguinolentas diarias con signos sistémicos (taquicardia >90 lpm, fiebre >37.8°C, anemia con Hb <10.5 g/dL) 3
- Dolor abdominal severo con signos peritoneales 3
- Megacolon tóxico (diámetro de colon transverso >5.5 cm en radiografía) 1, 3
- Deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento ambulatorio 3
En el hospital, el tratamiento de primera línea es metilprednisolona intravenosa 40-60 mg/día o hidrocortisona 100 mg cada 6 horas, con evaluación para terapia de rescate (infliximab o ciclosporina) si no hay respuesta en 3-5 días. 2, 3, 6
Terapia de Mantenimiento
Una vez lograda la remisión: